اصول اساسی درمان پذیرش – تعهد یا درمان ACT

درمان پذیرش- تعهد(Acceptance- Commitment therapy ) که به صورت اختصاری درمان ACT نامیده می شود یکی از درمانهای جدیدی شناختی- رفتاری است که اصطلاحا به درمانهای موج سوم رفتار درمانی معروف می باشد. درمان پذیرش- تعهد  یا درمان ACT بر پایه ی یک نظریه ی رفتاری که به نام نظریه ی Relational frame theory  یا نظریه ی RFT معروف می باشد شکل گرفته است. در نظریه ی RFT فرض می شود که ریشه ی آسیبهای روانشناختی به خاطرحالت اجتنابی می باشد که انسانها در مقابل موقعیتهای ناخوشایند از خود نشان می دهند.

ریشه ی ابداع درمانهای موج سوم رفتاری به اوایل قرن بیستم میلادی بازمی گردد. در این دوران درمانی که نهایتا رفتار درمانی نامیده شد توسط ایوان پاولف و جان واتسون ابداع گردید . رفتار درمانی ابتدا برای درمان ترسها و اضطرابهای کودکان مورد استفاده قرار گرفت اما بتدریج در سایر اختلالات روانشناختی مانند اختلال افسردگی و اختلال وسواسی- اجباری نیز کاربرد پیدا نمود. یکی از ویژگی مهم رفتار درمانی تکیه این نوع بر روی اصول آزمایشی می باشد. ویژگی دیگر رفتار درمانی بکار گرفتن اصول نظریه های یادگیری ( مانند نظریه یادگیری شرطی کلاسیک و نظریه ی یادگیری عاملی ) درایجاد تغییرات رفتاری است. موج دوم رفتار درمانی با ابداع درمانی به نام درمان شناختی – رفتاری توسط آرئون بک بوجود آمد. دردرمان شناختی – رفتاری تاکید زیادی بر نقش خطاهای شناختی در ابتلا و یا تداوم اختلالات روانشناختی می گردد و در این نوع درمان فرض می گردد که بکار بردن تکنیک های مختلف رفتاری و شناختی می تواند این خطاهای شناختی را بر طرف نماید . موج سوم درمانهای رفتاری با ابداع درمانهای مختلفی از جمله درمان ACT  از حدود 20 سال پیش شروع شد و امروزه در این دسته از درمانها علاوه بر روش درمانی  ACTروش های متعددی مانند درمان فرا شناختی یا درمان MCT و درمان شناختی- رفتاری مبتنی بر ذهن آگاهی یا درمان MBCT  نیز ابداع شده اند . ویژگی مشترک درمانهای موج سوم رفتاری تاکید این نوع درمانها بر روی مبارزه با نوعی سبک تفکر که استفاده از آن همراه با ایجاد حالت هایی مانند اضطراب و نگرانی ، گوش به زنگی زیاد و ایجاد حالت نشخوار ذهنی است می باشد.

مدل درمانی پذیرش- تعهد یا درمان ACT توسط هایس (Hayes ) وهمکاران ابداع شده است. برخلاف سایر روشهای درمانی هدف اصلی از اجرای درمان پذیرش –تعهد یا درمان ACT کاهش دادن علایم مربوط به اختلال روانشناختی نمی باشد بلکه هدف عمده از اجرای این نوع درمان ترغیب نمودن بیشتر مراجعان برای انجام دادن رفتارهایی است که زنده کننده ی ارزشهای وی می باشند. بر اساس مدلی نظری که درمان  ACTازآن پیروی می کند کوششها برای ایجاد یک زندگی با معنا و غنی منبع عمده ی رهایی شخص از اضطراب ، افسردگی و فقدان انرژی می باشد. از سوی دیگر رسیدن به حالت انعطاف پذیری روانشناختی یکی از اهداف دیگر درمان پذیرش- تعهد یا ACT می باشد و از نظر این مدل درمانی حالت انعطاف پذیری روانشناختی عبارت است از این توانایی که یک شخص رویدادها را به صورت کامل و بدون نیاز به حالت دفاعی تجربه کند. ابداع کنندگان درمان پذیرش- تعهد اعتقاد دارند رسیدن به حالت انعطاف پذیری روانشناختی به کمک حالتهایی مانند حالت پذیرش (Acceptance) ،  حالت خنثی سازی (Defusion) ، دیدن خود (Self) به عنوان حالت بافت (Context) ، ارتباط با لحظه ی حاضر ، توجه به ارزش ها(Values ) و انجام فعالیت های متعهدانه (Commitment) امکان پذیر می شود. از سوی دیگر در مدل درمانی ACT عدم انعطاف پذیری روانشناختی و یا آسیب روانشناختی زمانی ایجاد می گردد که حالتهای اجتناب (Aviodance)، ترکیب (Fusion) شناختی ، دلبستگی به خود مفهومی (Conceptualized self) ، ناتوایی در ماندن در زمان حال حاضر ، فقدان ارتباط با ارزش ها (Values) و عدم انجام فعالیتهای متعهدانه وجود داشته باشد.

انعطاف پذیری روانشناختی به عنوان هدف اصلی درمان ACT

در مدل درمانی ACT فرض می شود که حالت انعطاف پذیری روانشناختی به کمک رسیدنن به اصول زیر حاصل می شود:

1-پذیرش (Acceptance)

معنای پذیرش در درمان ACT تفاوت قابل توجهی با معنای که از این واژه در زندگی روزمره مان استفاده می کنیم دارد. به عبارت دیگر در درمان ACT حالت پذیرش به معنای تسلیم شدن نیست بلکه معنای حالت پذیرش در این نوع درمان عبارت از حالت استقبال از تجربیات و قبول نمودن تجربیات به صورتی که هستند می باشد. در درمان ACTهدف عمده از ترغیب مراجعان برای پذیرش وقوع تجربیات ناخوشایند در زندگی روزمره آن است که آنان بتواند به اصطلاح فضایی را در ذهن شان به این موضوعات اختصاص بدهند. در درمان ACT حالت اجتناب  نقطه ی مقابل حالت پذیرش می باشد و زمانی که از حالت اجتناب استفاده ی زیادی می شود احتمال بوجود آمدن آسیبهای رفتاری افزایش می یابد.

به طورکلی می توان گفت ابداع کنندگان درمان ACT اعتقاد دارند حالت پذیرش به عنوان قبول نمودن نمودن رویدادهاییی مانند افکار ، احساسات و حس های جسمانی به عنوان تجربیات جاری خصوصی است و این حالت را نوعی مهارت می دانند که میزان آن می تواند به کمک تمرینات مختلف افزایش یابد.

2- حالت خنثی سازی شناختی (Cognitive defusion)

در مدل درمانی ACT فرض می شود اکثر اشخاصی که برای دریافت درمانهای روانشناختی به درمانگاه ها مراجعه می نمایند برای مقابله با تجربیات ناخوشایند درونی شان یا از حالت اجتناب ویا از حالت خنثی سازی شناختی استفاده می نمایند . در مدل درمانی ACT فرض می شود رسیدن به حالت خنثی سازی شناختی منجر می گردد که مراجعان بتوانند به این نکته آگاه شوند که افکار می توانند واکنشی به مانند همان واکنش واقعی شخص را  به یک محرک ایجاد نمایند . برای مثال آنان می توانند به این موضوع آگاه شوند کخ به خاطر آوردن یک مصاحبه ی شغلی که با اضطراب زیادی همراه بوده است می تواند همان حس اضطراب که در مصاحبه ایجاد شده بود را ایجاد می کند. ابداع کنندگان مدل درمانی ACT اعتقاد دارند حالت به هم آمیختگی یا ترکیب شناختی سبب می شود میزان حالت انعطاف پذیری روان شناختی شخص کاهش یابد. به عبارت کلی می توان گفت در مدل درمانی ACT فرض می شود که افکار چه در شکل واژه ها و چه درشکل تصاویر نمادهایی می باشند که ارتباط زیادی با محرکهایی دارند که آنها را توضیح می دهند و یکی از اهداف درمانی درمان ACT آموزش مراجعان برای خنثی نمودن حالت به هم آمیختگی افکار می باشد. در جریان درمانACT انجام  تمرینات مربوط به حالت خنثی سازی شناختی به مراجعان کمک می کند تا آنها افکار خود را به عنوان تجربیاتی که در حال جریان (مانند یک گزارش ورزشی ) در نظر بگیرند . همچینن استفاده از تکنیک های حالت خنثی سازی شناختی سبب می شود که مراجع از زدن برچسبهای منفی ( مانند من افسرده هستم ) که تنها سبب محدود شدن میزان سطح فعالیتها می شود خودداری نموده و به جای آن تلاش نمااید که فعالیتهای معنادار بیشتری را جستجو نماید.

3- در نظر گرفتن خود به عنوان بافت (Self-as-context)

در مدل درمانی ACT فرض می شود که حالت خود (Self) از سه بخش که شامل حالت خود به عنوان محتوا(Self-as-content) ، خود به عنوان فرایند(Self – as- process) و خود به عنوان بافت (Self- as- context) است تشکیل یافته است. این سه نوع حالت خود (Self) با یکدیگر تفاوتهایی دارند . برای نمونه حالت خود به عنوان محتوا از تمام تجربیات درونی که شامل افکار ، هیجانات ، خاطرات و احساسهای شخص است تشکیل یافته است. یکی از اهداف درمان پذیرش – تعهد (ACT) رسیدن حالت خود به عنوان حالت  خود به عنوان بافت است. در مدل درمانی ACT فرض می شود زمانی که شخصی حالت خود را به عنوان حالت خود به عنوان بافت در نظر می گیرد وی توجه چندانی به مجموعه ای از ارزیابی هایی که از ویژگیها و صفات خود دارد نمی نماید و به جای آن  توجه او به مجموعه ای از ارزیابیهای است که از آگاهی های جاری خود بدست آورده است مصروف می شود و وی توجه اصلی خود را به رویدادهایی  که در زمان حال حاضر رخ داده اند معطوف می نماید. به طور کلی درمدل درمانی ACT فرض می شود حاکم بودن حالت خود به عنوان بافت در زندگی شخص سبب می گردد که وی احساس آرامش بیشتری را در زندگی داشته باشد و با لحظه ی حال حاضر ارتباط بیشتری داشته باشد.

4-ارتباط با لحظه ی حاضر

از نظر ابداع کنندگان مدل درمانی ACT دنیای مدرن امروز دنیایی پرشتاب می باشد و در این دنیای پرشتاب بر روی پیروی از الگویی از فعالیت ذهنی تاکید می شود که بیشتر بر پایه ی طرح ریزی ، حل مساله و تجزیه و تحلیل رویدادها می باشد . اگرچه در مدل درمانی    ACTفرض می شود که پیروی از الگوی ذهنی فوق می تواند مزیتهای بسیاری را داشته باشد اما تبعیت گسترده از آن نیز می تواند افزایش میزان نگرانیها در مورد رویدادهای آینده و پدید آمدن حالت نشخوار ذهنی (Rumination) را در پی داشته باشد و شخص با هجوم افکار مزاحم و ناراحت کننده ی زیادی روبرو شود.

 در مدل درمانی ACT بر روی توجه به لحظه ی حاضر تاکید می گردد و اعتقاد بر آن است که زمانی که مسافرتهای ذهنی زیادی را انجام می دهیم به صورت  پی در پی از لحظه ی حاضر خارج می شویم  و در این صورت توانایی ما برای ارتباط با زمان حال و پاسخ دادن به رویدادهای زمان حال کاهش می یابد . از سوی دیکر ناتوایی برای ارتباط با لحظه ی حاضر می تواند سبب شود که پاسخ ما به رویدادها بیشتر بر اساس درکی که ما از رویدادهای گذشته و یا بر اساس نگرانیهایی که در مورد آینده داریم باشد.

در درمان ACT فرض می شود توجه زیاد به گذشته و یا آینده ارتباط ما را با لحظه ی حاضر با مشکل روبرو می سازند. درمانگران ACT اعتقاد دارند توجه به لحظه ی حاضر سبب می شود تا آگاهی مان از افکار ، احساسات و پاسخهایی که به رویدادها داریم افزایش یابد  و در نتیجه به صورت بهتری می توانیم به سوی بدست آوردن ارزشهایی که در زندگی مان داریم قدم  بر داریم.

دردرمان پذیرش- تعهد  به برقراری هر چه بیشتر ارتباط مراجع با لحظه ی حاضراهمیت زیادی داده می شود و در این مدل درمانی  فرض می شود که بوجود آمدن این ارتباط می تواند سبب می شود که مراجع بتواند افکار و احساسات خود را به عنوان فرایندهای معمول که در لحظه ی حاضررخ می دهند تجربه کند بدون آنکه خود را مجبور به ارزیابی و قضاوت آنها ببیند.  همچینن از نظر مدل درمانی  ACT  برای ارتباط با لحظه ی حاضر کسب مهارتهایی لازم است . این مهارتها می توانند با تمریناتی در زمینه ی کسب توجه آگاهی (Mindfulness ) انجام گردد. هدف عمده در تمریناتی که برای کسب توجه آگاهی صورت می گیرد آن است که شخص بر روی فعالیتی که در حال حاضر آن را انجام می دهد متمرکز شود و سعی کند بر روی تمام ابعاد آن فعالیت تمرکز نماید.  درمانگران ACT اعتقاد دارند بهتر است زمانی از تمرینات مربوط به کسب توجه آگاهی بیشتراستفاده شود که مراجع خصوصیاتی مانند عجول بودن ، عدم احساس رضایت از لحظه ی حاضر و عدم آگاهی کامل از افکار ، احساسات و ارزش های خود را دارد.

5-ارزشها(Values)

در مدل درمانی ACT فرض می شود که ارزشها عبارت است از مواردی می باشند که شخص آنها را به صورت کاملا اختیاری انتخاب نموده است و ارزش های هر شخص بر اساس چگونگی مسیر رشدیش بدست می آید. برای مثال شخصی که در مسیر زندگی خود حالت صمییت را تجربه ننموده است امکان دارد بدست آوردن این حالت در زندگیش یک ارزش باشد . همچینن در مدل درمانی ACTفرض می شود ارزش ها به عنوان قطب اصلی فعالیت ها عمل می کنند و جهت رفتارهای هر شخص را تعیین می نمایند. از سوی دیگر در مدل درمانی ACT عواملی مانند عشق و محبت ، کار و سلامتی به عنوان حالتهای ارزشی مطرح هستند . مدل درمانی ACTارزشها را مساوی با اهداف نمی داند و تفاوتهایی را بین این دو قایل می شود . بر اساس نظراین مدل درمانی اهداف را می توان به مقصد و ارزشها را به مسیر تشیبه نمود .همچینن از نظر مدل درمانی ACT  اهداف شخص می تواند اهدافی عینی و قابل دسترس باشد درحالی که ارزشها اهدافی انتراعی ودر اکثر اوقات غیرقابل دسترس هستند. درمانگران مدل ACT اعتقاد دارند که ارزشها می توانند عاملی مهم در تشویق شخص برای انجام فعالیتها در زندگی ودر نهایت بدست آوردن تقویت کنندگان محیطی باشد .

6- انجام فعالیتهای متعهدانه (Committed Actions )

در مدل درمانی ACT فرض می شود از بین عوامل بوجود آورنده ی حالت انعطاف پذیری روانشناختی نقش انجام فعالیتهای متعهدانه مهمترمی باشد و انجام این نوع فعالیتها می توانند مبنع اصلی تغییرات رفتاری باشند. انجام فعالیتهای متعهدانه با تغییرات رفتاری که بوجود می آورند می توانند سبب پی گیری هر چه بیشتر شخص برای رسیدن به ارزشهای خود باشند. البته باید توجه داشت در مدل درمانی پذیرش – تعهد معنای انجام فعالیت متعهدانه تنها انجام برخی از رفتارها نمی باشد و در نظر این مدل در برخی از اوقات منظور از این حالت عدم انجام برخی از رفتارها مانند انتقاد نکردن از عزیزان و عدم انجام رفتارهای آسیب زا ( مانند مصرف مشروبات الکی ) می باشد.

کاربردهای مهم درمان پذیرش –تعهد (ACT)

امروزه از درمان  ACTبرای درمان اختلالات مختلف مانند اختلال افسردگی ، برخی از اختلالات اضطرابی و اختلال وسواسی- اجباری استفاده می شود. زمانی که از درمان پذیرش- تعهد برای درمان اختلالات مختلف روانشناختی استفاده می شود بیماران مبتلا به این اختلالات در ضمن آنکه آموزشهای مختلفی را برای پذیرش انواع هیجانات منفی خود ( مانند هیجان غمگینی ،اضطراب و نگرانی )دریافت می نمایند برای تغییر این هیجانات نیز مورد تشویق قرارمی گیرند. از سوی دیگر در طول درمان پذیرش – تعهد از تکنیکهای مختلفی برای رسیدن به حالت انعطاف پذیری استفاده می شود

شباهتها و تفاوتهای درمان ACT با درمان شناختی- رفتاری

همانطوریکه در بخش های قبلی این مقاله گفته شد درمان شناختی- رفتاری توسط آرئون بک ابداع شده است و این نوع درمان به موج دوم درمان های رفتاری تعلق دارد. یکی از ویژگی های درمان شناختی- رفتاری  وجود پژوهشهای زیاد برای اثبات کارآمدی آن است و نتایج اکثر این پژوهشها کارآمدی درمان شناختی- رفتاری را در درمان بسیاری از اختلالات روانشناختی مانند اختلال افسردگی ، اختلال وسواسی- اجباری و بسیاری از اختلالات اضطرابی اثبات نموده است. درمان ACT  و درمان شناختی- رفتاری شباهتها و تفاوتهایی با یکدیگر دارند. یکی از شباهتهای درمان ACT با درمان شناختی- رفتاری در این نکته می باشد که هر دو این نوع درمانها به اصطلاح درمانهای ساختار یافته می باشند به عبارت دیگر هم تعداد جلسات درمانی و هم برنامه هایی که باید در جریان درمان اجرا گردد از قبل مشخص شده است. همچینن درمان ACT  از بسیاری از تکنیهایی که در جریان درمان شناختی – رفتاری از آنها استفاده می گردد بهره می برد . با وجود شباهتهایی که درمان  ACTبا درمان شناختی- رفتاری دارد تفاوتهایی هم با درمان شناختی- رفتاری دارد . یکی از این  تفاوتها آن است که درمان شناختی-رفتاری چهار چوب تغییر مکانیکی را دنبال می کند در حالی که درمان ACT بر روی یک نوع تغییر در جبنه ی کنشی – بافتی تاکید می کند. به عبارت دیگر در درمان شناخت – رفتاری اهداف درمان عبارت است از ایجاد تغییراتی در اعتقادات ناکارآمد (Dysfunction beliefs) و اصلاح شیوه های تحریف شده ی (Distorted) افکار است در حالی که در مدل درمانی ACT اهداف فوق دنبال نمی شود بلکه در این مدل درمانی  به مراجعان آموزش داده می شود که افکار خود را به عنوان یک سلسله رویدادهای خصوصی بینند و آنها را مترداف با واقعیتها ندانند . تفاوت دیگر مدل درمانی  ACTبا مدل درمانی شناختی- رفتاری در این مورد می باشد که اهداف برخی از تکنیک هایی که به طور مشترک در هر دو این دو نوع درمان بکار می روند با یکدیگر متفاوت می باشد. برای نمونه در درمان  شناختی- رفتاری یکی از اهداف ارایه ی  تکنیک تکالیف خانگی ایجاد بازسازی شناختی (Cognitive Restruction) و تنظیم خلق (Mood regulation) می باشد  اما در درمان ACTهدف  عمده از ارایه تکنیک تکالیف خانگی کمک به مراجعان برای افزایش میزان انعطاف پذیری شناختی و نزدیک شدن مراجعان با یک زندگی معنادار است

 منابع

          Barlow.D.(2014).Clinical Handbook of psychological disorders.New York: The Guilford press

   Bernnett.R.&.Oliver.E.(2019). Acceptance and Commitment therapy. New York: Routledge press

Wenzel.A.&.etal.(2016). Cognitive behavioral therapy techniques and strategies. Washington:   American  psychological association                                                                                                          

تالیف : دکتر حسین لطفی نیا ( متخصص روانشناسی بالینی )

استفاده از مطالب ذکر شده در این مقاله به شرط ذکر نام نویسنده و آدرس سایت بلامانع است.

99/1/29 

               

آدرس دفتر روانشناسی دکتر حسین لطفی نیا (متخصص روانشناسی بالینی) : تبریز، خیابان17 شهریور جدید، بالاترتقاطع از خیابان طالقانی،برج سینا، طبقه ی هفتم

تلفن:04135559866 و09144015140

 

بازدیدها: 1959