سه تکنیک رفتاری موثر در روان درمان شناختی -رفتاری اختلال وسواسی- اجباری

اختلال وسواسی- اجباری یکی از اختلالات مهم روانشناختی است که پژوهشهای زیادی در مورد علل ابتلا به این اختلال و روش های درمان آن انجام گرفته است. میزان ابتلا به اختلال وسواسی- اجباری حدود 2 الی 2/5 درصد برآورد شده است. بر اساس نظر سازمان بهداشت جهانی اختلال وسواسی- اجباری از نظر میزان ایجاد ناتوایی چهارمین اختلال در سطح جهانی می باشد. در آخرین طبقه بندی تشخیصی انجمن روانپزشکی آمریکا که به طبقه بندی DSM-V معروف می باشد اختلال وسواسی – اجباری از طبقه ی پیشین خود که طبقه ی مربوط به اختلالات اضطرابی بود جدا شده و در طبقه ای مستقل به نام طبقه ی اختلال وسواسی -اجباری و اختلالات مرتبط با آن قرار گرفته است. از نظر DSM-V  دو علامت اصلی برای تشخیص اختلال وسواسی- اجباری شامل تجربه ی افکار وسواسی (Obsession ) و تجربه ی اعمال وسواسی (Compulsion ) می باشد. تجربه ی افکار وسواسی به صورت تجربه ی مکرر افکار ، تکانه ها و تصاویر ناراحت کننده ی است که موضوع  آنها متفاوت می باشد و در موقعیتهای مختلف تجربه می شوند . همچینن با ایجاد اضطراب و ناراحتی زیاد همراه هستند. دراغلب مواقع شخص مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری این افکار ، تکانه ها و تصاویر را ناخواسته ، مزاحم و پوچ می داند و تلاش می نماید در مقابل ورود آنها به ذهنش مقاومت نماید. محتوای افکار وسواسی می تواند در ارتباط با موضوعات مختلف مانند احتمال انجام اعمال پرخاشگرانه ،احتمال تماس با منابع آلودگی ، احتمال انجام اعمالی که موجب آسیب رسیدن به دیگران و یا خود گردد باشد. از سوی دیگر اعمال وسواسی شامل  انجام برخی از رفتارهای تکراری و قالبی می باشند که برای کاهش ناراحتی که بر اثر تجربه ی مکرر افکاروسواسی ایجاد شده انجام می گیرند . انجام اعمال وسواسی می تواند میزان اضطراب و ناراحتی ایجاد شده  در اثر تجربه ی افکار وسواسی را به صورت موقت  کاهش دهد و چینن کاهشی می تواند اثر تقویت کنندگی را در پی داشته و در نهایت میزان انجام اعمال وسواسی را افزایش دهد. اعمال وسواسی که در مقابل افکار وسواسی انجام می گیرند بستگی به نوع افکار وسواسی دارد که تجربه می شود برای مثال عمل وسواسی شتشو در پی تجربه ی افکار وسواسی مربوط به آلودگی انجام می شود و عمل وسواسی چک نمودن در پی تجربه ی افکار وسواسی مربوط به انجام اعمالی که امکان دارد موجب آسیب رسیدن به خود و یا دیگران شود انجام می شود. در اغلب مواقع اشخاص مبتلا به اختلال وسواسی – اجباری کوشش می نمایند که با استفاده از انجام این رفتارهای تکراری میزان ناراحتی زیاد خود را که به علت روبرو شدن مکرر با افکار وسواسی ایجاد شده است را کاهش دهند . 

بر طبق برآوردهای انجام گرفته در بیش از 90 درصد مبتلایان به اختلال وسواسی- اجباری هر دو علامت اختلال وسواسی- اجباری یعنی افکار وسواسی و اعمال وسواسی را تجربه می نمایند اما در 10 درصد مبتلایان به این اختلال تنها حالت افکار وسواسی تجربه می شود. از نظر طبقه بندی DSM-V برای تشخیص ابتلا به اختلال وسواسی- اجباری لازم است علاوه بر وجود افکار وسواسی و اعمال وسواسی علایم دیگری مانند کاهش معنادار در انجام عملکردهای روزانه مانند عملکردهای ارتباطی و شغلی وجود داشته باشد . همچینن از نظر طبقه بندی تشخیصی DSM-V برای تشخیص اختلال وسواسی- اجباری لازم است  که انجام اعمال وسواسی بیشتر از یک ساعت از وقت شخص را بخود اختصاص دهد

مبتلایان به اختلال وسواسی- اجباری امکان دارد انواع مختلفی از اعمال و افکار وسواسی را نشان دهند. شایعترین عمل وسواسی ، عمل وسواسی شتشو و شایعترین افکار وسواسی ،افکار وسواسی مربوط به آلودگی است. عمل وسواسی شتشو شایعترین نوع عمل وسواسی است و این حالت با شستن زیاد اعضای بدن و تلاش شدید برای تمیز نمودن محیط زندگی همراه است .

دارو درمانی و روان درمانی شناختی – رفتاری دو روش اصلی درمان اختلال وسواسی – اجباری می باشند.  به طور معمول توصیه می شود زمانی که میزان شدت اختلال وسواسی – اجباری متوسط و یا شدید است از دارو درمانی و زمانی که میزان شدت علایم این اختلال خفیف است از روان درمانی استفاده شود. در اکثر مواقع برای درمان دارویی اختلال وسواسی -عملی از داروهای بازدارنده ی با زجذب سروتونین (Serotonin re uptake inhibitors ) مانند داروی سرترالین و داروی قلوگزتیتن استفاده می شود . از سوی دیگر اثر یک نوع داروی ضدافسردگی سه حلقه ای به نام کلراپرامین (Clomipramine ) در کاهش علایم اختلال وسواسی – اجباری مورد اثبات قرار گرفته است. از جمله داروهای بازدارنده ی بازجذب سروتونین که در درمان اختلال  وسواسی- اجباری مورد استفاده قرار می گیرند می توان به داروهای فلوکسمین (Fluvoxamine) ، فلوگزتین (Fluoxetine) سرترالین (Sertraline) و پراگزاتین (Paroxtine) اشاره نمود.  برای اثر بخشی درمان دارویی اختلال وسواسی – اجباری لازم است که دارو های دسته ی بازدارنده بازجذب سروتونین و یا داروی کلراپرامپن حداقل برای یک دوره ی سه ماهه تجویز شوند و  در بسیاری از مواقع امکان دارد دوز دارویی نگهدارنده  (Maintenance) برای حداقل یکسال ادامه یابد. در بسیاری از مواقع درمانگران برای درمان اختلال وسواسی- اجباری ترجیح می دهند که از ترکیب دارو درمانی با روان درمانی شناختی – رفتاری استفاده نمایند. زمانی که از درمان شناختی- رفتاری برای درمان اختلال وسواسی- اجباری استفاده می شود نخست ارزیابی های اولیه به کمک ابزاریهایی مانند اجرای مصاحبه ی روانشناختی و اجرای آزمونهای روان شناختی انجام می گیرد و سپس طرح درمانی ریخته می شود و بر اساس نتایجی که از مرحله ی ارزیابی روان شناختی به دست آمده است برای هر مراجع از تکنیکهای مختلفی استفاده می گردد. در درمان شناختی- رفتاری از مجموعه ای از تکنیکهای رفتاری و شناختی برای درمان اختلال وسواسی – اجباری استفاده می شود و در اغلب مواقع در این نوع درمان برای مقابله با اعمال وسواسی از تکنیکهای رفتاری و برای مقابله با افکار وسواسی ازتکنیکهای شناختی استفاده می شود. بسیاری از درمانگران شناختی- رفتاری در طول درمان اختلال وسواسی- اجباری ترجیح می دهند از سه تکنیک مهم رفتاری که شامل تکنیک پی چارت(P-chart) ، تکنیک پیشگیری از پاسخ (Response prevention) و تکنیک مواجهه (Exposure) می باشند استفاده کنند.

 تکنیک پی- چارت

تکنیک پی -چارت یکی از تکنیکهای رفتاری است که در درمان شناختی- رفتاری اختلال وسواسی- اجباری از آن استفاده می شود . درمانگر شناختی – رفتاری زمانی از این تکنیک برای درمان اختلال وسواسی- اجباری استفاده می کند که در نظر دارد آگاهی بیشتری را در مراجع خود پیرامون میزان خطرات احتمالی که او و یا نزدیکان وی را تهدید می کند ایجاد نماید . همچینن درمانگر شناختی -رفتاری از تکنیک پی-چارت زمانی استفاده می کند که می خواهد آگاهی لازم را در مراجع خود در زمینه ی میزان مسئولیتی که در رخ دادن رویدادهای منفی داشته است ایجاد نماید . روش اجرای تکنیک پی چارت به این صورت است که ابتدا درمانگر دایره ای را در ارتباط با پی بردن به میزان نقش مراجع در رخ دادن رویداد منفی ترسیم می نماید و سپس از مراجع خود می خواهد که لیستی از همه ی مواردی که در رخ دادن آن رویداد منفی دخالت دارند را تهیه نماید و به هر یک از آن موارد سهمی از مسئولیت را واگذار نماید. اجرای تکنیک پی – چارت می تواند سبب گردد که در ذهن بیمار مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری ناراحتی های حاصل شده از فعالیت افکار وسواسی در ارتباط با خطراتی که او و یا نزدیکان وی را تهدید می کند کم گردد و همچینن استفاده از این تکنیک می تواند سبب گردد که مراجع میزان احساس مسئولیت مناسب تری را در ارتباط با نقشش در رخ دادن اتفافات ناخوشایند را تعیین نماید.

تکنیک پیشگیری از پاسخ

تکنیک پیشگیری از پاسخ یکی از تکنیکهای مهم رفتار درمانی می باشد که برای درمان اختلال وسواسی- اجباری مورد استفاده قرار می گیرد. در جریان اجرای تکنیک پیشگیری از پاسخ شخص مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری تلاش می کند که در برابر تکانه ها یا سائقهایی (Urges ) که او را وادار به انجام اعمال وسواسی می نمایند مقاومت نمایند. با اجرای مکرر تکنیک پیشگیری از پاسخ انتظار می رود که مراجع بتدریج اعمال وسواسی یا رفتارهایی که به صورت آئین وار آنها را انجام می دهد را کاهش دهد. همچینن با آغاز اجرای تکنیک پیشگیری از پاسخ انتظار می رود که مراجع نوعی حالت خود نظارت گری (Self Monitoring ) برای خودداری از انجام اعمال وسواسی و یا رفتارهای آئینی را ایجاد نماید. البته اجرای روش پیشگیری از پاسخ همیشه آسان نمی باشد و احتمال دارد در جریان اجرای تکنیک پیشگیری از پاسخ مشکلاتی نیز پیش آید .دو مشکل شایع در این زمینه به وجود آمدن حالتی به نام حالت لغزش ( Slip) و عدم پذیرش مراجع در خودداری از انجام رفتارهای اجباری و یا رفتارهای آئینی است شایعترین مشکل به هنگام اجرای تکنیک پیشگیری از پاسخ بوجود آمدن حالتی است که حالت لغزش (Slip) نامیده می شود و در اثر بوجود آمدن این حالت ، شخص نوعی سائق (Urges ) قوی برای انجام اعمال وسواسی و یا رفتارهای آئین وار ( Ritual ) را در درون خود احساس می کند . درمانگر شناختی – رفتاری برای کاهش احتمال بوجود آمدن این حالت می تواند راههایی را برای مقاومت در برابر این نوع سائق (Urges ) به مراجع خود آموزش دهد. یکی از روشهایی که درمانگران شناختی- رفتاری برای مقابله با حالت لغزش بکار می برند یاد آوری منطق زیر بنایی که تکنیک پیشگیری از پاسخ بر روی آن استوار شده است می باشد.   

در جریان درمان شناختی- رفتاری اختلال وسواسی- اجباری ، نحوه ی اجرای تکنیک پیشگیری از پاسخ به بیمار مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری آموزش داده می شود تا وی بتواند آن را به عنوان نوعی تکلیف خانگی در محل زندگی خود تمرین نماید.  مشکل اساسی مربوط به اجرای تکنیک پیشگیری از پاسخ در مواقعی که این تکنیک به عنوان نوعی تکلیف خانگی ارایه می شود عدم همکاری لازم مراجع در اجرای این تکلیف خانگی می باشد. درمانگر شناختی – رفتاری برای حل این مشکل لازم است این موضوع را به صورت مکرر به مراجعش یادآوری نماید که انجام این تکلیف خانگی بخش مهمی از درمان است و انجام آن ضروری می باشد. همچینن درمانگر شناختی- رفتاری لازم است که قبل از واگذاری این تکلیف خانگی نحوه ی استفاده از این تکنیک را در جلسه ی درمان آموزش دهد.

تکنیک مواجهه (Exposure)

  تکنیک مواجهه یکی از تکنیکهای رفتاری است که در درمان شناختی- رفتاری علاوه بر درمان اختلال وسواسی- اجباری در درمان انواع فوبیا نیزکاربرد دارد. در مدل درمانی شناختی – رفتاری که برای درمان اختلال وسواسی – اجباری پیشنهاد شده است اعتقاد بر آن است که استفاده از تکنیک مواجهه می تواند سبب گردد که نوعی حالت خو پذیری نسبت به محرکهای ناراحت کننده یا اضطراب  زا ایجاد گردد و در نتیجه میزان شدت پاسخ به این محرکها کاهش یابد . همچینن در نظریه های جدید پیرامون نحوه ی تاثیر تکنیک مواجهه اعتقاد بر آن است که استفاده ی مداوم از تکنیک مواجهه می تواند سبب شود که در ذهن انسان یادگیری جدیدی پیرامون عدم خطرزا بودن محرکهایی که قبلا شخص آنها را خطرزا می دانست ایجاد گردد و در نتیجه میزان اضطراب زا بودن آن محرکها کاهش یابد.

در مدل درمانی شناختی- رفتاری اعتقاد بر آن است زمانی که از تکنیک مواجهه برای مقابله با علایم اختلال وسواسی- اجباری استفاده می شود بهتر است قبل از آغاز تکنیک مواجهه فلسفه و چرایی استفاده از تکنیک مواجهه و همچینن نحوه ی کارآمد بودن آن برای مراجع توضیح داده شود. از سوی دیگر در مدل درمانی شناختی – رفتاری بر روی این نکته توجه می شود که بخاطر آنکه مراجعان مبتلا به اختلال وسواسی-اجباری این درمان را ترک نکنند برگه ی رضایت از اجرای این تکنیک از مراجعان گرفته شود و بر این نکته تاکید گردد که در مراحل اولیه ی اجرای این تکنیک نه تنها میزان اضطراب آنها کاهش نخواهد یافت بلکه امکان دارد میزان اضطراب آنها افزایش یابد.

منابع

Abramowitz.(2017).The wiley handbook of obsessive-compulsive disorder.New

York:wiley&sons inc.

Hofman.S.(2013). The wiley handbook of cognitive – behavioral therapy.New York: wiley &sons inc

Sookman.D.(2015).Specialized cognitive – behavioral therapy for obsessive- compulsive disorder. New York:Routledge publisher

نوشته شده توسط دکتر حسین لطفی نیا (متخصص روانشناسی بالینی)

استفاده از مطالب نوشته شده در این مقاله به شرط ذکر نام نویسنده و آدرس سایت بلامانع است

آدرس دفتر روانشناسی دکتر حسین لطفی نیا ( متخصص روان شناسی بالینی ): تبریز ، خیابان 17 شهریور جدید ، حدفاصل خیابانهای طالقانی و ارتش ، ساختمان سینا ، طبقه ی هفتم

شماره تلفن: 04135559866 

1400/12/7 

 

 

 

 

بازدیدها: 239