ویژگیهای سه روش جدید درمانهای شناختی- رفتاری موثر برای درمان اختلال افسردگی

 

 اختلال افسردگی یکی از اختلالات شایع و آزاردهنده ی روانشناختی است که در سراسر جهان گسترش یافته است . ابتلا به این اختلال همراه با عوارض مختلف انسانی و اقتصادی می باشد. از جمله مهمترین عوارض انسانی اختلال افسردگی افزایش قابل توجه میزان خطر خودکشی در مبتلایان به انواع مختلف این اختلال می باشد. بر اساس آخرین طبقه بندی تشخیصی انجمن روان پزشکی آمریکا که به DSM-V معروف است اختلال افسردگی به انواع فرعی اختلال افسردگی اساسی ، اختلال افسردگی مقاوم ، اختلال بدتنظیمی خلقی آشفته(Disruptive mood regularization disorder) اختلال غمگینی قبل از عادت ماهانه(Premenstrual dysphoric disorder) تقسیم بندی می شود.

برای درمان اختلال افسردگی از روش های دارویی ، روان درمانی و یا ترکیبی از دارو درمانی و روان درمانی استفاده می شود. به طورکلی زمانی از روش های مختلف روان درمانی برای درمان اختلال افسردگی استفاده می شود که میزان شدت علایم اختلال افسردگی در سطح خفیف تا متوسط قرار داشته باشد. همچینن نتایج پژوهش ها نشان می دهد که استفاده از روان درمانی در برخی از انواع فرعی اختلال افسردگی مانند اختلال افسردگی اساسی نتایج بهتری در مقایسه با سایر انواع فرعی اختلال افسردگی به دست می دهد. یکی از انواع روان درمانیهایی که امروزه در روان درمانی اختلال افسردگی کاربرد گسترده ای را پیدا نموده است درمانهای شناختی- رفتاری می باشد. این نوع روان درمانی ها با برنامه های درمانی که آرئون بک آنها را معرفی نمود شروع شد و به تدریج انواع مختلفی از این روان درمانیهای در یک دهه ی اخیر ابداع شده است و من در این مقاله به سه مورد از آنها که تحت عناوین درمان پذیرش- تعهد (Acceptance-commitment therapy) یا درمان ACT ،شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی (Mindfulness based cognitive therapy) و درمان فراشناختی(Metacognitive therapy) را توضیح خواهم داد.

درمان پذیرش- تعهد یا درمان ACT

کارآیی درمان ACT در درمان برخی از اختلالات روانشناختی بخصوص در درمان اختلالات اضطرابی و افسردگی به اثبات رسیده است. در درمان ACT از سه ابزار آموزش روانشناختی ، استفاده از استعاره ها و آزمایش های رفتاری برای رسیدن به اهداف درمان استفاده می شود. روش درمان ACT در شش فرایند(Process) انجام می شود که شامل  توجه به لحظه ی حاضر ،فرایند پذیرش ،فرایند ترکیب زدایی (Defusion)،  فرایند خود به عنوان بافت(Self-as-context) ، فرایند توجه به ارزش ها  و فرایند متعهدبودن بودن است و هدف عمده ی درمان ACT از اجرای این فرایندها افزایش توانایی مراجعان برای رسیدن به حالت انعطاف پذیری فکری می باشد . از نظر ابداع کنندگان درمانACT معنای انعطاف پذیری فکری عبارت است از توانایی ماندن در لحظه ی حاضر ، تداوم فعالیتها بر اساس ارزشهای شخصی و حفظ ارتباط با افکار و هیجانات مشکل زا می باشد. همچینن از نظر ابداع کنندگان درمان ACT دلبستگی به حالت خود (Self) تصور شده و آسیب در عمل به ارزشها سبب به وجود آمدن عدم انعطاف پذیری شناختی شده و زمینه را برای ابتلا به اختلالات روان پزشکی آماده می سازد.

در مدل درمانی ACT افسردگی به عنوان حالتی از اجتناب رفتاری و هیجانی در نظر گرفته می شود که این اجتناب از بیمار در برابر روبرو شدن با موضوعاتی که حالت هیجانی دارند محافظت می نماید. در فرایند درمان ACT درمانگر به بیمار مبتلا به اختلال افسردگی کمک می کند تا بتواند با تجربیات خصوصی ناخواسته ی خود (مانند افکار و هیجانات ناخوشایند) روبرو شده ، آنها رامشاهده نماید و یا اعتبار آنها را بسنجد.

درمانگران مدل درمانی ACT به فرایند تشخیص اعتقادی ندارند و تمرکز خود را در جریان درمان بر روی مورد هدف قرار دادن فرایندهای پاتولوژیک شایع در انواع مختلف جریاناتی که موجب رنج بردن انسانها می شود می نمایند . به نظر آنان یکی از مهمترین جریاناتی که موجب رنج بردن انسانها می شود عدم انعطاف پذیری روانشناختی و یا ناتوایی برای انجام رفتار های منطبق با ارزش های شخصی می باشد.

در مدل نظری درمان ACT حالتهایی مانند غمگینی حالتهایی آسیب زا نمی باشند بلکه این حالتها هیجانی سالمی هستند و واکنشی به از دست دادن و یا روبرو شدن برای رسیدن به اهداف می باشند. ابداع کنندگان مدل درمانی ACT اعتقاد دارند که برخی از فرایندها سبب ایجاد انعطاف ناپذیری فکری شده و در نتیجه علایم افسردگی می شوند. به نظر آنان برخی از این فرایندها شامل حالت ترکیب شدگی  (Fusion) شناختی ، اجتناب تجربی ، عدم پذیرش وضعیت موجود ، عدم استفاده از حالت خود مشاهده گر و توجه به لحظه ی حاضر است. در مدل درمانی ACT فرض می شود حالت ترکیب شدگی شناختی یکی از حالتهایی است که موجب عدم انعطاف پذیری روانشناختی می گردد و تحت تاثیر این حالت گفته هایی که شخص در مورد خود ، دیگران و دنیا بیان می نماید و یا موضوعاتی که بر روی آن فکر می کند رفتار او را بیشتر تحت تاثیر قرار می دهد تا ارتباط مستقیم یا تجربیاتی که با دنیا دارد. یکی دیگر از فرایندهایی که در درمانACTبا آن مقابله می شود حالت اجتناب تجربی است و در این مدل اجتناب تجربی اشاره به کوششهای عمدی شخص برای تغییر دادن فراوانی یا شکل رویدادهای خصوصی انتخاب شده مانند افکار منفی ، احساس گناه ، احساس غمگینی ، احساس تنفرو سایر هیجانات ناخواسته دارد. همچینن در مدل درمانی ACTتلاش برای فرونشانی (Supression) افکار و استفاده از حالت نشخوارذهنی جز شایعترین انواع حالت اجتناب تجربی می باشد که اشخاص آنها را در زندگی روزمره ی خود بکار می برند . در مدل ACT فرض می شود که شخص مبتلا به اختلال افسردگی در اوایل دوره ی افسردگی برای کنترل افکار ناخواسته ی خود از حالت فرونشانی افکار ، حالت نشخوار ذهنی و سایر اشکال اجتناب تجربی استفاده می کند و این موضوع می تواند مشکل افسردگی را بزرگتر نماید و مدل درمانی ACT حالت نشخوار ذهنی را تفکر مکرر در مورد علل ، معانی و راه حلهای احتمالی برای خارج شدن از حالت افسردگی تعریف می نماید . یکی دیگر از عللی که در مدل درمانی ACT فرض می شود با عدم انعطاف پذیری روانشناختی و در نهایت با ظاهر شدن علایم اختلالات روانشناختی از جمله اختلال افسردگی ارتباط دارد زندگی در گذشته و یا آینده می باشد و این مدل وجود حالت نشخوار ذهنی و نگرانی را در ماندن در زمان گذشته و یا آینده موثر می داند. از سوی دیگر در مدل درمانی ACT فرض می شود که درایجاد حالت انعطاف پذیری روانشناختی و کاهش احتمال ظاهر شدن علایم افسردگی توجه به ارزشها و انجام عمل متعهدانه (Committed action)نقش مهمی دارند و در این مدل درمانی حالت ارزش ها به منبع سوخت تشبیه می شوند و این تشیبه به این جهت است که ارزشها به بیمار نیرو و انگیزه می دهند و سبب می شوند که شخص به سوی جلو حرکت کند و توجه به ارزش ها از این جهت مهم است که این عمل می تواند افزایش میزان کنشهای شخص را همراه داشته باشد. همچینن در این مدل درمانی فرض می شود که عمل متعهدانه از بوجود آمدن حالت بی فعالیتی در شخص جلوگیری نموده وحالت تکانه ای و اجتناب های مکرر وی را کاهش می دهد.

در مدل درمانی ACT برای درمان اختلال افسردگی از سوی درمانگر پنج فعالیت عمده ی زیر انجام می گیرد:

1-هدایت بیمار مبتلا به اختلال افسردگی برای ارتباط تجربی (Experimental) با چیزی که او از آن اجتناب می کند.

2-ارزیابی تجربیات خصوصی ناخواسته ی بیمار ( مانند افکار منفی و هیجانات ناخوشایند) وشناسایی انواع ترکیب های شناختی او.

3-هدایت بیمار مبتلا به اختلال افسردگی برای توجه به لحظه ی حاضر

4-آشکار سازی سیستم قوانین و اصولی که زیربنای الگوهای اجتناب هیجانی و اجتناب رفتاری بیمار می باشد.

5-هدایت بیمار مبتلا به اختلال افسردگی برای تمرکز بر روی کنترل یا حذف تجربیات خصوصی ناخواسته ( مانند افکار خودکار منفی)

درمان شناختی – رفتاری مبتنی بر ذهن آگاهی (Mindfulness behavioral cognitive behavior)

یکی دیگر از درمانهای شناختی- رفتاری جدید که اثربخشی آن در درمان برخی از اختلالات روانشناختی و از آن جمله اختلال افسردگی به اثبات رسیده است شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی یا درمان MBCT می باشد. درجریان اجرای درمان MBCT بر روی مراجعانی که مبتلا به اختلال افسردگی هستند آنان برخی از مهارتهای اساسی را برای تشخیص و عدم بکار بردن حالتهایی تخریبی مانند حالت نشخوار ذهنی و افکار منفی را یاد می گیرند . همچینن در اجرای درمان MBCT مراجعان مبتلا به اختلال افسردگی یاد می گیرند که در زندگی خود به جای بکار بردن حالت اجتناب تجربی حالتهایی مانند بازبودن(Openey) ، پذیرش و کنجکاوی را بکار ببرند . یکی از اهداف اصلی اجرای درمان MBCT در درمان اختلال افسردگی ایجاد توانایی در بیمار مبتلا به اختلال افسردگی برای دیدن افکار خود تنها به عنوان انواعی از رویدادهای روانشناختی به جای دیدن آنها به عنوان حقایق است. همچینن در درمان MBCT به بیماران مبتلا به اختلال افسردگی آموزش داده می شود که یک نگرش متفاوت از افکار خود داشته باشند ، لحظه ی حاضر را تجربه نمایند ، از حالت تمرکز بر روی خود دور شوند و از مورد تحلیل قرار دادن فرایندهای مختلف شناختی خود دوری نمایند. برنامه درمانی   MBCTمعمولا به صورت گروهی اجرا می شود و برنامه ی درمان شامل اجرای 8 جلسه ی هفتگی می باشد که هر جلسه دو ساعت طول می کشد. قبل از آغاز جلسات مشارکت کنندگان در درمان MBCTبه صورت فردی با درمانگر ملاقات می نمایند. این ملاقات برای رسیدن به چند هدف از جمله برقرار ساختن یک انتظار واقعی از درمان ، آگاهی از مشکلات مراجعان و پاسخ به سوالات آنان صورت می گیرد. اگرچه میزان شرکت کنندگان در جلسات گروهی متفاوت می باشد اما معمولا تعداد شرکت کنندگان 12 نفر است. روند اجرای جلسات معمولا به این صورت است که در جلسات اول تا چهارم بر روی یادگیری نحوه ی درست توجه نمودن بر موضوعات مختلف تاکید می شود و در این جلسات به مراجعان آگاهی داده می شود که به چه صورت ذهن آنان اغلب از توجه به لحظه ی جاری دور می شود و چه صورت می توانند به لحظه ی جاری توجه نموده و آگاهی لازم را در هر لحظه بدست آورند. همچینن در طول جلسات اول تا چهارم کوشش می شود که مراجعان بتوانند میزان تمرکز خود را افزایش داده و بتوانند افکار ، احساسات و حس های بدنی در لحظه ی حاضر را درک نمایند.در جلسات پنجم تا هشتم تلاش می شود که نحوه ی توجه مراجعان به نوع روبرو شدن با افکار و احساسات مشکل دار خود تغییر یابد.در این جلسات مراجعان فرا می گیرند که به افکارخود اجازه ی عبور بدهند ، میزان احتمال گرفتارشدن خود در مقابل افکاری که حالت نشخوار ذهنی دارند را کاهش دهند و در نهایت فرا بگیرند که در مقابل رویدادها و در موقعیت های مختلف زندگی به کمک آگاهی در لحظه ی حاضر عمل نمایند. از سوی دیگر در طول اجرای هشت جلسه ی درمان MBCT مراجعان نحوه ی انجام تمرینات مختلفی که اصطلاحا به آنها تمرینات ذهن آگاهی(Mindfulness) نامیده می شوند را فرا می گیرند. این تمرینات می توانند در زمینه های مختلف مانند تمرین تنفس با حالت ذهن آگاهی ، تمرین ماندن در حال حاضر و آموزش تکنیک خلبان اتوماتیک باشند.

درمان فراشناختی( Metacognitive therapy)

درمان فراشناختی توسط ویلز(Wells ) وماتوس ((Mathewsابداع شده است و یکی از انواع درمانهای جدید شناختی –رفتاری است که برای درمان برخی از اختلالات روانشناختی بخصوص اختلال افسردگی موثر می باشد. درمان فراشناختی بر اساس یک مدل نظری به نام مدل کنش اجرایی خود تنظیمی S-REF  (self-regulatory executive function) بنا نهاده شده است .بر اساس  مدل S-REF یکی از علل ابتلا به اختلالات روانشناختی وجود  مشکلاتی در کنش خود تنظیمی است . همچینن بر اساس این مدل در ابتلا به اختلالات روانشناختی سوگیرها یا خطاها در توجه به محرکها نیزنقش دارد .در مدل S-REF فرض می شود وجود احساس تهدید و وجود برخی از انواع راهبردهای شخصی برای تفکرو خود تنظیمی نادرست می تواند حالت رنج یا درد هیجانی را طولانی تر کند. از سوی دیگر در مدل درمان فراشناختی فرض بر آن است که ابتلا به اختلالات روانشناختی از جمله ابتلا به اختلال افسردگی در اثر حاکم شدن نوعی سندرم به نام سندرم توجهی – شناختی (Cognitive attentional syndrome) رخ می دهد و این سندرم اشاره به وجود سبک تفکر و یا الگوی کنار آمدن (Coping)خاصی دارد که وجود آن سبب قوی شدن یا مداومت پاسخهای هیجانی منفی می شود. به نطر پدیدآورندگان مدل درمانی فراشناختی ایجاد سندرم توجهی- شناختی همراه با تجربه ی افکار تکرار شونده در قالب نشخوار ذهنی ، توجه بسیار زیاد به عوامل تهدید کننده و بوجود آمدن حالت سوگیری در پردازش شناختی می باشد.همچینن در مدل فراشناختی بر نقش اعتقادات فرا شناختی مثبت و اعتقادات فرا شناختی منفی در ایجاد و یا تداوم اختلالات روانشناختی و بخصوص اختلال افسردگی تاکید می شود. محتوای اعتقادات فرا شناختی مثبت بر روی سودهای احتمالی که در اثر تمرکز بر روی تهدیدها و نگرانیها در مورد آینده بدست می آید است و در مقابل محتوای اعتقادات فراشناختی منفی بر روی عدم کنترل پذیری ، خطرناک بودن و مهم بودن افکار تاکید دارد. در مدل درمانی فرا شناختی فرض بر این است که مردم به این علت مبتلا به اختلالات روان شناختی از جمله اختلال افسردگی می شوند که حالت فراشناختی آنها الگوی خاصی از پاسخدهی به تجربیات درونی دارد که دراثر این نوع از پاسخدهی هیجانات منفی آنان حفظ می شوند و همچینن افکار منفی آنان قوی تر می گردد . این الگو همان سندرم توجهی- شناختی یا الگوی CASاست و این الگو همانطوری که گفته شد شامل وجود علایمی مانند نگرانی زیاد، نشخوار ذهنی ، توجه متمرکز شده بر روی خود و استفاده از راهبردهای خود –تنظیمی نادرست است.

منابع

Baer .R. A.(2014). Mindfulness-Based Treatment Approaches .New-York: Academic   Press

Dobson. K.S.(2019).Handbook of cognitive-behavioral therapies .New York: The Guilford press

Hofimann . S.G. (2014). The wiley Handbook of cognitive behavioral therapy . New York: John wiley Inc.

نوشته ی دکتر حسین لطفی نیا ( متخصص روانشناسی بالینی )

استفاده از مطالب این مقاله به شرط ذکر نام نویسنده و آدرس سایت بلامانع است.

1400/9/26

دفتر روانشناسی و مشاوره دکتر حسین لطفی نیا( متخصص روانشناسی بالینی ): تبریز ، خیابان 17 شهریور جدید ، حدفاصل خیابانهای طالفانی و ارتش ، ساختمان سینا ، طبقه ی هفتم

تلفن : 4135559866

بازدیدها: 281