اثربخشی روان درمانی فراشناختی (MCT)و روان درمانی شناختی- رفتاری مبتنی بر ذهن آگاهی (MBCT) در کاهش میزان شدت علایم اختلال افسردگی اساسی
اختلال افسردگی اساسی یک از انواع شایع اختلالات افسردگی می باشد. مبتلایان به این اختلال علایم ناهمگونی را نشان می دهند برای نمونه در یک شخص مبتلا به اختلال افسردگی اساسی ممکن است علایم این اختلال به صورت علایمی مانند افزایش میزان وزن و حالت پرخوابی مشاهده گردد و در شخص دیگری علایم آن به صورت علایمی مانند کاهش میزان وزن و بیخوابی مشاهده گردد. برای تشخیص اختلال افسردگی اساسی می توان از ملاکهای تشخیصی DSM و ICD استفاده نمود. ملاکهای تشخیصی DSM توسط انجمن روان پزشکی آمریکا پیشنهاد شده است و تاکنون 5 بار مورد تجدید نظر قرارگرفته است و ملاکهای تشخیصی ICD توسط سازمان بهداشت جهانی پیشنهاد شده است و تاکنون 10 بار مورد تجدید نظر قرار گرفته است. براساس ملاکهای تشخیصی DSM-V برای تشخیص اختلال افسردگی اساسی لازم است که شخص مبتلا یکی از دو علامت وجود حالت خلقی پائین در اکثر اوقات یا از دست دادن رضایت و یا لذت بردن از انجام فعالیتهای روزمره را به همراه وجود حداقل پنج مورد ازهفت مورد زیر را داشته باشد:
-از دست دادن حداقل دو و نیم کیلو وزن و یا افزایش حداقل دو و نیم کیلو وزن در عرض یکماه
-تجربه ی مشکلات خواب به صورت پرخوابی و یا بی خوابی
-تجربه ی حالت بیقراری و یا کندی روانی – حرکتی
-تجربه ی حالت خستگی و یا فقدان انرژی
– احساس بی ارزشی یا احساس گناه
– وجود حالت تمرکز ضعیف و یا وجود مشکلاتی در تصمیم گیری
-وجود افکار مکرر در مورد مرگ و یا وجود طرحهایی برای خودکشی
برای درمان اختلال افسردگی از روش های مختلف دارو درمانی و روان درمانی استفاده می گردد. اکثر داروهایی که برای درمان اختلال افسردگی اساسی بکار می روند در دسته ی داروهای ضدافسردگی قرار می گیرند. از جمله مهمترین داروهایی که در دسته داروهای ضد افسردگی قرار دارند می توان به داروهای ضدافسردگی سه حلقه ای و داروهای ضد افسردگی اختصاصی بازدارنده ی سروتونین یا داروهای SSRI اشاره نمود. اکثر داروهای ضدافسردگی سه حلقه ای با تاثیر بر روی سلول های عصبی که دو انتقال دهنده ی عصبی نورواپی نفرین و سروتونین را آزاد می نمایند سبب افزایش آزاد سازی این دو انتقال دهنده عصبی می شوند و در نتیجه میزان علایم اختلال افسردگی اساسی کاهش می دهند. از سوی دیگر داروهای ضد افسردگی اختصاصی بازدارنده ی سروتونین یا داروهای SSRI تنها بر روی سلولهای عصبی که سروتونین آزاد می نمایند اثر می گذارند و با جلوگیری از بازگشت این انتقال دهنده ی عصبی سبب افزایش آن در نقاط مختلف در مغز و در نتیجه کاهش میزان شدت علایم اختلال افسردگی می شوند.
اکثر درمانگران اختلال افسردگی اساسی اعتقاد دارند زمانی که میزان شدت علایم اختلال افسردگی اساسی در سطح خفیف تا متوسط قراردارد یکی از انواع درمانی انتخابی می تواند استفاده از انواع مختلف روان درمانیها باشد . امروزه انواع مختلفی از روان درمانیها ابداع شده است . هدف برخی از روان درمانیها مانند روان درمانی تحلیلی تغییر شخصیت است اما هدف برخی دیگر از روان درمانیها مانند روان درمانی شناختی- رفتاری تغییر در زمینه های رفتاری ، شناختی و هیجانی مراجعان می باشد. یکی از انواع مهم روان درمانی که در سالیان اخیر میزان استفاده از آن در درمان اختلال افسردگی افزایش قابل توجهی پیدا نموده است شاخه ای از درمانهای شناختی – رفتاری به نام درمانهای موج سوم رفتاری است . در طول این مقاله به معرفی دو نوع از روان درمانیهای موج سوم رفتاری به نام های درمان فرا شناختی و درمان شناختی- رفتاری مبتنی بر ذهن آگاهی که اثربخشی آنها برای درمان اختلال افسردگی اساسی تا حد زیادی مورد اثبات قرار گرفته شده است می پردازیم:
درمان فرا شناختی Metacognitive therapy
درمان فرا شناختی یکی از درمانهای موج سوم رفتاری می باشد که برای درمان اختلالات روانشناختی مختلف و بخصوص برای درمان اختلال افسردگی مورد استفاده قرار می گیرد . این مدل درمانی از مدل کنش اجرایی خود- تنظیمی (Self – regulatory executive function ) یا مدل S-REFریشه گرفته است. مدل S-REF پیشنهاد می کند که اختلالات روانشناختی در نتیجه ی فعال شدن سبک خاصی از تفکر که در پاسخ به افکار منفی بوجود می آیند ایجاد می شود. در فرایند درمان فرا شناختی تاکید درمانگر بر روی تغییر محتوای افکار و اعتقاد منفی بیمار نمی باشد بلکه تاکید او بر روی تغییر دادن شیوه ای است که به افکار ، اعتقادات و هیجانات منفی اش واکنش نشان می دهد می باشد.
در درمان فراشناختی فرض می شود یکی از عوامل ابتلا به اختلالات روانشناختی و بخصوص اختلالات اضطرابی و افسردگی حاکم بودن نوعی الگوی تفکر که به نام سندرم توجهی – شناختی (Cognitive attentional syndrome ) نامیده می شود است. این سندرم با علایم مختلفی مانند وجود افکار مختلف در ارتباط با موضوع نگرانی ، وجود حالت نشخوار ذهنی ، متمرکز شدن زیاد بر روی منابع تهدید و انجام رفتارهای مقابله ای ( Coping behaviors ) که سودمند نمی باشند مشخص می گردد.در درمان فراشناختی فرض می شود که بیمار از حالت نگرانی و نشخوار ذهنی به عنوان وسیله ای برای مقابله با مشکلات استفاده می کند ولی در نهایت استفاده از این حالتها می تواند مشکلاتی در حالت خود تنظیمی هیجانات را بوجود آورد.
ابداع کنندگان درمان فراشناختی اعتقاد دارند زمانی علایم اختلالات روانشناختی ظاهر می شوند که افکار و احساسات منفی بازیافت شده و گسترش می یابند و در این نوع درمان عاملی که منجر به گسترش و یا حفظ تجربیات منفی یا تجریبات مرتبط با تهدید می گردد فعالیت سندرم شناختی – توجهی یا CAS است. همچینن در درمان فرا شناختی فرض می شود فعالیتهای مربوط به عامل اعتقادات فرا شناختی مثبت و اعتقادات فرا شناختی منفی یکی دیگر از عوامل حفظ کننده ی علایم اختلالات روانشناختی است. از نظر این نوع درمان اعتقادات فراشناختی مثبت شامل اعتقاداتی است که شخص در مورد سودمندی نگرانی و سودمندی نظارت بر عامل تهدید و تلاش برای کنترل افکار ش دارد ( برای مثال وجود نگرانی به من کمک می کند که خطرات را قبل از آنکه خیلی دیر شود مورد شناسایی قرار دهم.) از سوی دیگر فعالیت اعتقادات فراشناختی منفی سبب می شود که افکار ناراحت کننده ای در مورد احتمال ابتلا به بیماریهای خطرناک در ذهن شخص بوجود آید. در درمان فراشناختی فرض می گردد که در ابتلا به اختلالات روانشناختی فعالیت اعتقادات فراشناختی منفی نقش بیشتری را دارد.
مدل درمانی فراشناختی افسردگی
این مدل از نظریه ی S-REF پیروی می کند .بر اساس این مدل افکار منفی ، حالت خلقی پائین و حالت انگیزش پائین حالتهایی معمول می باشند و امکان دارد در اکثر مردم برای چند دقیقه ، یا چند ساعت و چند روز مشاهده شوند اما در اشخاصی که مبتلا به ختلال افسردگی می باشند نوعی حالت در جاماندگی برای موارد فوق وجود دارد. مدل درمان فراشناختی افسردگی توسط ویلز (Wills ) در سال 2009 ارایه شده است . بر اساس این مدل عامل مهمی که با ابتلا به اختلال افسردگی ارتباط دارد فعالیت سندرم CAS می باشد. در مدل ویلز به نقش عوامل زیر در ابتلا به اختلال افسردگی توجه شده است:
1-اعتقادات فراشناختی مثبت: در اشخاص مبتلا به اختلال افسردگی این اعتقادات در اکثر مواقع در ارتباط با لزوم استفاده از حالت نشخوار ذهنی به عنوان وسیله ای برای آگاهی و غلبه بر افسردگی و مشکلات در ارتباط با خود انتقادی می باشد.
2-اعتقادات فراشناختی منفی :در اشخاص مبتلا به اختلال افسردگی اکثر اعتقادات فراشناختی منفی در مورد خطرات تجربه ی علایم افسردگی ، اسیب پذیری روانشناختی و عدم کنترل حالت نشخوار ذهنی است
3- عدم آگاهی به نقش حالت نشخوار ذهنی در افزایش خطر ابتلا به اختلال افسردگی
4- وجود سندرم CASکه دراین سندرم حالت نشخوار ذهنی به عنوان هسته ی مرکزی این مدل مطرح است و در کنار آن حالت نظارت زیاد بر روی عوامل تهدید وجود دارد
درمانگر فر اشناختی برای درمان اختلال افسردگی اساسی فعالیتهای مختلفی را انجام می دهد . برخی از این فعالیتها عبارتند از :
1- مورد تجزیه و تحلیل قرار دادن عوامل نگهدارنده ی اختلال افسردگی اساسی : یکی از فعالیتهای مهم درمانگر درمان MCT مورد تجزیه و تحلیل قرار دادن عوامل نگهدارنده ی اختلال افسردگی اساسی مانند نقش حالت نشخوار ذهنی ، نقش حالت نگرانی و نقش حالت نظارت (Monitoring ) بر روی حالت تهدید و نقش انجام رفتارهای مقابله ای (Coping ) است .
2- آشنا نمودن بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی با ویژگیهای سندرم CAS و افزایش دادن توانایی بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی در انعطاف پذیری بیشتر پیرامون نحوه ی پاسخ دادن به افکار و احساسات خود
درمان MCT با فرایند مصاحبه آغاز می گردد و سپس مرحله ای از درمان که مرحله ی طراحی درمان می باشد آغاز می شود . بعد از مراحل فوق الذکر بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی با نقش حالت نشخوار ذهنی در افزایش خطر ابتلا و تداوم اختلال افسردگی آشنا می شوند. در جریان اجرای درمان MCT از تکنیکهای مختلفی استفاده می شود یکی از این تکنیکها تکنیک آموزش توجه (Attention Training) است . درمانگران درمان MCT معمولا از این نوع تکنیک برای قوی نمودن حالت انعطاف پذیری فراشناختی استفاده می کنند. آموزش تکنیک توجه در نهایت سبب می شود که بیمار به این واقعیت برسد که می تواند نحوه ی توجه خود به محرکهای درونی و بیرونی را تنظیم نماید.
یکی از فعالیتهای مهمی که درمانگر MCT درجریان این نوع درمان انجام میدهد تلاش برای کاهش دادن میزان وسعت نشخوار ذهنی و تلاش برای کاهش دادن میزان نگرانیهای مختلف مراجع می باشد و یکی از روشهایی که وی برای رسیدن به هدف فوق آن را انتخاب می نماید چالش نمودن با انواع اعتقادات فراشناختی مثبت و منفی بیمار می باشد . همچینن درمانگر MCT در جریان درمان از تکنیکهایی مانند تکنیک توجه برگردانی و یا تکنیک تشویق برای ایجاد حالت خلق متفاوت با حالت خلق فعلی استفاده می کند
درمان شناختی- رفتاری مبتنی بر ذهن آگاهی Mindfulness behavioral cognitive therapy
درمان شناختی- رفتاری مبتی بر ذهن آگاهی یکی از روش های درمانی موج سوم رفتار درمانی می باشد . یکی از کاربردهای مهم این روش درمانی در ارتباط با درمان اختلالات افسردگی بخصوص اختلال افسردگی اساسی می باشد . درمان شناختی- رفتاری مبتنی بر ذهن آگاهی شباهتها و تفاوتهایی با درمان شناختی – رفتاری که توسط بک و همکارانش بکار رفته است دارد. از جمله شباهتهای این نوع درمان با درمان شناختی- رفتاری آن است که در درمان شناختی- رفتاری مبتنی بر ذهن آگاهی نیز مانند درمان شناختی – رفتاری به موضوع پیشگیری از بازگشت بیماری اهمیت زیادی داده می شود و در طول درمان کوشش می گردد که عوامل ماشه چکان ( Trigger) بازگشت بیماری مورد شناسایی قرار گیرد . شباهت دیگر بین درمان شناختی – رفتاری مبتنی بر ذهن آگاهی با درمان شناختی –رفتاری در آن است که در هر دو درمان بر لزوم آموزش بیماران برای شناسایی افکار خودکار منفی و لزوم نظارت بر افکار و احساسات در موقعیتهای ناخوشایند تاکید می شود. در کنار شباهتهایی که بین دو نوع درمان فوق الذکر وجود دارد تفاوتهایی نیز بین این دو نوع درمان وجود دارد از جمله ی این تفاوتها آن است که درمان شناختی –رفتاری مبتنی بر ذهن آگاهی نوعی رویکرد درمانی است که بر پایه ی پذیرش (Acceptance ) استوار است در حالی که درمان شناختی – رفتاری نوعی رویکرد درمانی است که بر پایه ی ایجاد تغییر (Change Based ) استوار است. به عبارت دیگر در درمان شناختی – رفتاری مبتی بر ذهن آگاهی فرض می شود که وجود افکار ناراحت کننده در ذهن تنها به معنای رخ دادن رویدادی در ذهن است اما در درمان شناختی – رفتاری وجود افکار ناراحت کننده در ذهن به معنا آن است که از سوی شخص باید تلاشی صورت گیرد تا این فکرناراحت کننده جای خود را به فکری متفاوت بدهد.
مدل نظری درمان شناختی- رفتاری مبتنی بر ذهن آگاهی یا درمان MBCT توسط تیزدیل (Teasdale ) ، سیگل (Segal) و ویلیامیز (Williams) بیان شده است. ابداع کنندگان این نوع درمان تلاش نموده اند که مکانیسم زیربنایی آسیب شناختی را که منجر به بازگشت اختلال افسردگی می گردد را توضیح دهند. در مدلی که تیزدیل و همکارانش ارایه می دهند فرض می گردد که سه عامل مهم یعنی فعالیت اعتقادات افسردگی زا ، وجود سبک پاسخ نشخوار ذهنی و کاهش آستانه ی عصبی – زیستی در بازگشت اختلال افسردگی نقش دارند. به نظر تیزدیل و همکاران فعالیت طرحواره های منفی موجب ایجادحالتی از الگوهای تفکر منفی می شود و اگر این فعال شدن الگوهای تفکر منفی در حالت حداقل خود باشد شخص امکان دارد تنها حالت موقتی از پائین آمدن حالت خلقی را در برابر تجربه ی یک رویداد غمگین کننده را تجربه نماید. از سوی دیگر ابداع کنندگان مدل درمانی MBCT اعتقاد دارند اشخاصی که در خطر بالا برای ابتلا به اختلال افسردگی قرار دارند موقعی که حالت خلق پائین را تجربه می نمایند توجه خود را بر روی موضوع تجربه ی افسردگی شان متمرکز می نمایند به عبارت دیگر سبک پاسخ آنان سبک پاسخ نشخوار ذهنی می باشد اما اشخاصی که در خطر پائین برای ابتلا به اختلال افسردگی قرار دارند در مقابل تجربه ی حالت خلقی پائین از سبک پاسخ توجه برگردانی استفاده می نمایند. بالاخره تیزدیل و همکارانش در مدل درمانی MBCT پیشنهاد می نمایند که کاهش یافتن میزان آستانه ی فعالیت عصبی- زیستی می تواند ماشه چکان (Trigger ) ابتلا به اختلال افسردگی باشد. از نظر تیزدیل و همکاران شواهد کافی مبنی بر این موضوع وجود دارد که کاهش میزان آستانه های فعالیت شبکه های عصبی – زیستی می تواند ماشه چکان ابتلا به اختلال افسردگی باشد و یکی از عواملی که می تواند در ایجاد حالت فوق اهمیت اساسی داشته باشد روبرو شدن با محرکهای استرس زای زندگی می باشد . همچیننن در بر خی از مواقع امکان دارد بدون آنکه شخص محرک استرس زای مهمی را تجربه کند میزان آستانه ی فعالیت شبکه های عصبی – زیستی به صورت خودکار پائین بیاید و در چینن حالتهایی امکان بازگشت اختلال افسردگی وجود دارد.
تیزدیل و همکارانش اعتقاد دارند که مدل درمانی MBCT به مراجعان خود کمک می کند که فاصله ی بین افکار و واقعیتها را کم نمایند. به عبارت دیگر در این نوع درمان تاکید زیادی بر روی ایجاد حالت تمرکززادیی (Decentring) است. در مدل درمانی MBCT اجرای تکنیک تمرکززادیی سبب می شود که مراجع افکار خود را منعکس کننده ی واقعیتها نداند . یکی دیگر از تکنیکهایی که در درمان MBCT به آن اهمیت زیادی داده می شود تکنیک آموزش ذهن آگاهی (Mindfulness ) است. اهمیت آموزش ذهن آگاهی برای کاهش میزان استرس و کاهش میزان دردهای مزمن مورد تاکید زیاد قرار گرفته است . از نظر ابداع کنندگان درمانMBCT ذهن آگاهی به عنوان نوعی آگاه شدن همراه با عدم قضاوت می باشد و در جریان اجرای این تکنیک شخص تلاش می کند که هر فکر یا احساس برانگیخته شده را در حوزه ی مورد تهدید را مورد پذیرش و تائید قرار دهد. به عبارت دیگر شخص با کمک تکنیک ذهن آگاهی توانایی مشاهده ی مستقیم افکار و هیجانات همراه با نگرش غیر قضاوت کننده را بدست می آورد. از سوی دیگر به کمک آموزش ذهن آگاهی ، توجه شخص به تجربه های درونی اش ( مانند احساسات ، افکار و هیجانات ) گسترش نمی یابد و بالاخره ابداع کنندگان درمان MBC T آموزش ذهن آگاهی را به عنوان نوعی استراتژی خود تنظیمی هیجانات می دانند که در طی آموزش این روش شخص از نوعی شیوه ی پردازش اطلاعات که بکار بردن آن سبب افزایش میزان ناراحتی هیجانی و احساس اضطراب می گردد دور می شود . از نظر تیزدیل و همکاران وی آموزش ذهن آگاهی می تواند خطر آسیب پذیری در برابر افکار و احساسات را کاهش دهد. همچینن تیزدیل و همکارنش اعتقاد دارند که آموزش ذهن آگاهی منجر به ایجاد حالت تمرکززادیی افکار و احساسات و کاهش میزان حالت نشخوار ذهنی می گردد.
معمولا میزان متوسط تعداد جلسات درمان شناختی – رفتاری مبتی بر ذهن آگاهی یا درمان MBCT هشت جلسه است . چهار جلسه ی اول درمان MBCT به آموزش ذهن آگاهی همراه با آموزش عدم قضاوت نمودن شخص در برابر تجربیات لحظه ی حاضر اختصاص می یابد. همچینن در این جلسات یک سلسله آموزش های روانشناختی نیز به مراجعان ارایه می گردد . این آموزش ها شامل آموزش هایی در زمینه ی آشنایی با انواع علایم افسردگی و ویژگیهای افکار خودکار منفی است. در چهار جلسه ی بعدی درمان MBCT هدف عمده ی درمانگر آن است که مراجع ابزار لازم را برای جلوگیری از عود اختلال افسردگی را در اختیار داشته باشد . برای نمونه در جلسه پنجم حالت پذیرش به عنوان نوعی مهارت برای جلوگیری از عود اختلال افسردگی آموزش داده می شود و در جلسه ی ششم بر روی این موضوع تاکید می شود که افکار مساوی با واقعیت ها نمی باشند
منابع
Hofmann.S.(2014). The wiley handbook of cognitive- behavioral therapy
New York: John wiley & sons Inc
Huberty .T.(2012). Anxiety and depression in children and adolescents.
New York: Springer publishing company.
Ingram .R.(2009). The international encyclopedia of depression. New
York : Springer publishing company
Odonohue.W.&Fisher .J.(2008).Cognitive behavior therapy.New York
John wiley & sons Inc
Parker.G.(2002). Dealing with depression . New York: Allen& Unwin
press
تالیف : دکتر حسین لطفی نیا ( متخصص روانشناسی بالینی )
استفاده از مطالب این مقاله به شرط ذکر نام نویسنده و آدرس سایت بلامانع است .
99/11/16
آدرس دفتر روانشناسی و مشاوره دکتر حسین لطفی نیا ( متخصص روانشناسی بالینی ): تبریز ، خیابان 17 شهریور جدید ، بالاتر از تقاطع خیابان طالقانی ، ساختمان سینا ، طبقه ی هفتم
تلفن: 04135559866
بازدیدها: 1060
نظرات