روان درمانی اختلال افسردگی با استفاده از درمان شناختی- رفتاری متمرکز بر نشخوار ذهنی (Rumination – focused cognitive – behavioral therapy)

 

اختلال افسردگی یکی از شایعترین اختلالات روانشناختی می باشند و میزان شیوع این اختلال به اندازه ای زیاد است که گاهی به آن سرماخوردگی روانی می گویند . بر اساس برخی از برآوردهای انجام گرفته میزان شیوع این اختلال در مردان به حدود 8 درصد و در زنان به حدود 15 درصد می رسد. اگرچه ابتلا به اختلال افسردگی در هر سنی امکان دارد رخ دهد اما در دوره ی نوجوانی و در دوران میانسالی میزان ابتلا به این اختلال بالاتر از ابتلا درسایر دورهای زندگی می باشد.

ابتلا به اختلال افسردگی با عوارض اقتصادی وانسانی گسترده ای همراه می باشد. یکی از عوارض مهم انسانی ابتلا به اختلال افسردگی افزایش میزان خطر خودکشی می باشد . بر اساس برخی از برآوردها میزان خودکشی در بین مبتلایان به اختلال افسردگی اساسی بیشتر از ده برابراشخاصی می باشد که مبتلا به اختلال افسردگی نمی باشند. از عوارض اقتصادی ابتلا به اختلال افسردگی می توان به ضررهایی اشاره نمود که در اثر افت کارکرد شغلی مبتلایان به اختلال افسردگی به اقتصاد کشورها وارد می شود.

 بر اساس یکی از طبقه بندیهای تشخیصی که در مورد اختلالات روانشناختی انجام گرفته و به طبقه بندی DSM-V  معروف می باشد انواع مختلفی ازاختلالات افسردگی قابل تشخیص است و شایعترین این اختلالات اختلال افسردگی اساسی (Major depression disorder) و اختلالات افسردگی مقاوم (Persistence depression disorder ) می باشند. این دو اختلال از نظر علایم خیلی شیبه به هم می باشند و تفاوت مهم آنها درمیزان شدت و میزان زمان لازم برای تدوام علایم می باشد. چنانکه درمبتلایان به اختلال افسردگی اساسی میزان شدت علایم بیشتر از میزان شدت مبتلایان به اختلال افسردگی مقاوم می باشد. همچینن برای تشخیص اختلال افسردگی اساسی تداوم علایم برای حداقل دو هفته اما برای تشخیص اختلال افسردگی مقاوم تداوم علایم حداقل دو سال برای بزرگسالان و حداقل یک سال برای کودکان لازم است. از جمله ملاکهای تشخیصی دیگر برای تشخیص اختلال افسردگی اساسی و اختلال افسردگی مقاوم وجود علایمی مانند حالت خلقی افسرده ، عدم رضایت از انجام فعالیت های زندگی ، عدم توانایی برای تصمیم گیری و تمرکز ، کاهش و یا افزایش میزان اشتها به غذا و بیخوابی و یا پرخوابی می باشد.

برای درمان اختلال افسردگی از روش های دارو درمانی و روان درمانی و یا ترکیبی از دارو درمانی و روان درمانی استفاده می شود. به نظر متخصصانی که اقدام به درمان اختلال افسردگی می نمایند بهتراست زمانی که شدت اختلال افسردگی در سطح خفیف تا متوسط می باشد از روان درمانی و زمانی که میزان شدت اختلال افسردگی در سطح متوسط تا شدید است از دارو درمانی برای درمان اختلال افسردگی استفاده گردد. برای درمان دارویی اختلال افسردگی از داروهایی که اصطلاحا داروهای ضد افسردگی نامیده می شوند استفاده می گردد داروهای ضد افسردگی شامل انواع مختلفی می باشند. شایعترین داروهایی که برای درمان اختلال افسردگی از آنها استفاده می گردد داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای و داروهای اختصاصی بازدارنده ی بازجذب سروتونین یا داروهای SSRIمی باشند. داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای شامل داروهای مختلفی مانند داروی ایمی پرامین ، تری پرامین و کلرامپرامین می باشد. اثر بخشی داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای به علت تاثیرآنها بر روی آن د سته از سلولهای عصبی در مغز می باشد که ناقلهای عصبی  نورواپی نفرین و سروتونین  را آزاد می کنند و این دسته از داروها با تاثیر بر روی این سلولهای عصبی سبب افزایش آزاد سازی این ناقلهای عصبی در مغز می گردند. دسته ی دیگر ازداروهای ضد افسردگی که امروزه بیشتر از سایر انواع داروهای ضد افسردگی برای درمان اختلال افسردگی مورد استفاده قرار می گیرند داروهای اختصاصی بازدارنده باز جذب سروتونین می باشند . این دسته از داروها که  اصطلاحا داروهای  SSRI نامیده می شوند تنها بر روی سلولهای عصبی که ناقل عصبی سروتونین را آزاد می کنند اثر گذاشته و سبب جلوگیری از بازگشت این ناقل عصبی به درون سلولهای آزاد کننده می گردند و در نتیجه میزان ناقل عصبی سروتونین را در مغز افزایش می دهند. نتایج بسیاری از پژوهشها نشان می دهد که میزان اثربخشی داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای و داروهای SSRI در درمان اختلال افسردگی تقریبا برابر می باشد و تنها عاملی که از سوی روانپزشکان سبب انتخاب نوع داروهای موجود ازهر یک از این دسته های دارویی می شود کمتر بودن میزان عوارض هریک از دسته های دارویی فوق می باشد.

روان درمانی یکی دیگر از درمانهای انتخابی برای درمان اختلال افسردگی است . این نوع درمان بخصوص زمانی مورد استفاده قرار می گیرد که میزان شدت اختلال افسردگی در سطح خفیف تا متوسط قرار دارد. انواع مختلفی از روان درمانی ها  برای درمان اختلال افسردگی مورد استفاده قرار می گیرند . مهمترین هدف ازاجرای روان درمانیها بوجود آوردن تغییراتی در زمینه های شناختی ، هیجانی و رفتاری مراجعان می باشد. از میان انواع روان درمانیهایی که برای درمان اختلال افسردگی انتخاب می شوند درمانهای شناختی- رفتاری در صدر قرار دارند. درمانهای شناختی – رفتاری شامل درمانهایی هستند که هدف عمده ازاجرای آنها توانا ساختن بیماران برای اصلاح خطاهای شناختی شان می باشند. از بین درمانهای شناختی –رفتاری درمانی که توسط آرنون بک ابداع شده است کاربرد زیادتری در درمان اختلال افسردگی پیدا نموده است . در این نوع درمان هدف عمده اصلاح خطاهای شناختی می باشد و رسیدن به این هدف عمدا با استفاده از برخی تکنیکهای شناختی و رفتاری انجام می گیرد. همچینن در این نوع از درمان شناختی –رفتاری انتخاب تکنیکهای درمانی بر اساس نتایج ارزیابی هایی می باشد که امکان دارد این ارزیابی ها دو یا سه جلسه طول بکشد. در سالیان اخیر برخی ازانواع درمانهای شناختی – رفتاری ابداع شده اند که تا اندازه ای متفاوت ازدرمان شناختی- رفتاری کلاسیک هستند که توسط آرئون بک ابداع شده است . از جمله ی این نوع درمانها می توان به درمان پذیرش- تعهد (Acceptance- commitments therapy) ، رفتاردرمانی دیالیتک(Dialectic behavioral therapy) و درمان شناختی- رفتاری متمرکزبرنشخوار ذهنی (RFCBT) اشاره نمود . این نوع درمانها به درمانهای موج سوم شناختی – رفتاری معروف هستند و یکی از تفاوتهای مهم این نوع درمانها با درمان شناختی – رفتاری کلاسیک که توسط آرئون بک ابداع شده است آن است که در درمان های موج سوم رفتاری اعتقاد بر آن است که در مبتلایان به اختلالات روانشناختی نوعی سبک تفکر وجود دارد که وجود آن سبب شده است احتمال ابتلا به اختلالات روانشناختی افرایش یابد. از ویژگیهای مهم این نوع سبک تفکر وجود حالت نگرانی زیاد ، وجود حالت گوش به زنگی زیاد ، توجه زیاد به احتمال رخ دادن رویداهای بسیار ناراحت کننده و وجود حالت نشخوار ذهنی می باشد .

تمرکز اصلی درمان RFCBT بر روی توانا ساختن بیماران برای مقابله با حالت نشخوار ذهنی (Rumination ) است. ویت کنز (Watkins ) که ابداع کننده ی درمان RFCBT است اعتقاد دارد با استفاده از این نوع درمان می توان اختلال افسردگی را درمان نمود و یا با حالت عود و یا بازگشت اختلال افسردگی مقابله نمود.

درمانگران درمان RFCBT اعتقاد دارند حالت نشخوار ذهنی عبارت است از یک سلسله افکار تکرار شونده است که تجربه ی مکرر آنها با عواملی مانند احساس حالت خستگی ، حالت خلق پائین ، روبرو شدن با رویدادهای ناراحت کننده و وجود برخی ازعلایم منفی شخصیتی ارتباط دارد . همچینن بر اساس نظر درمانگران درمان RFCBT تجربه ی مکرر حالت نشخوار ذهنی سبب می شود شخص علاقه ی فراوانی برای یافتن علل ، معنا و نتایج حاصل از رخ دادن یک رویداد ناراحت کننده پیدا کند.

یکی از اهداف اصلی درمان RFCBT آموزش روشهای مقابله با حالت نشخوار ذهنی می باشد. از نظر درمانگران  RFCBTبرخی از دلایلی که این آموزش را ضروری می سازد عبارتند از :

1-حالت نشخوار ذهنی بعد از بهبودی اختلال افسردگی که در پی تکمیل  درمان یا در پی اتمام دوره اختلال افسردگی رخ می دهد باقی می ماند و می تواند زمینه ساز عود این اختلال باشد .

2-بیمارانی که مبتلا به اختلال افسردگی هستند و یا قبلا مبتلا به اختلال افسردگی بودند در مقایسه با اشخاصی که مبتلا به اختلال افسردگی نمی باشند سطح بالایی از حالت نشخوارذهنی را تجربه می نمایند و لذا در آینده در خطر بیشتری برای ابتلای مجدد به اختلال افسردگی قرار دارند.

3-شواهد گسترده و قوی وجود دارد که وجود حالت نشخوار ذهنی می تواند آغاز کننده علایم اختلال افسردگی باشد و یا در حفظ علایم  اختلال افسردگی موثرباشد.همچینن نتایج برخی از پژوهشهای طولی (Longitudinal ) نشان می دهد که وجود حالت نشخوار ذهنی می تواند پیش بینی کننده ی آغاز دوره ی افسردگی اساسی باشد.

4-نتایج برخی از پژوهشها نشان می دهد که وجود حالت نشخوار ذهنی در بیماران مبتلا به اختلال افسردگی با کاهش میزان پاسخ دهی به داروهای ضدافسردگی و کاهش پاسخدهی به درمان شناختی- رفتاری همراه می باشد.

5- حالت نشخوار ذهنی می تواند سبب افزایش میزان افکار خودکار منفی و سبب افزایش میزان حضور خاطرات منفی در ذهن گردد.

 ویژگیهای درمان شناختی – رفتاری متمرکز بر نشخوار ذهنی  (RFCBT)

درمان RFCBT یکی از انواع درمان های شناختی- رفتاری جدید می باشد که به درمانهای موج سوم معروف می باشند . در اغلب مواقع درمان  RFCBTبه صورت فردی اجرا می شود. میزان جلسات این نوع درمان معمولا بیشتر از 12 جلسه می باشد و جلسات درمانی معمولا به صورت جلسات هفتگی و یا جلساتی که دو هفته یک بار برگزار می شوند می باشد.

نظریه ی زیر بنایی درمان RFCBT

براساس نظریه ای که پایه ی درمان شناختی –رفتاری متمرکز بر نشخوار ذهنی RFCBT)) بر روی آن استوار است در تمام اشخاص فرمهای سازنده (Constructive ) و غیرسازنده (Unconstructive ) از حالت نشخوار ذهنی وجود دارد و عامل مهم در ایجاد فرمهای سازنده حالت نشخوار ذهنی وجود نوعی سبک تفکر آشکار و واضح است که در فرایند پردازش نقش مهمی را دارد در حالی که فرم غیرسازنده ی حالت نشخوار ذهنی از وجود یک سبک تفکرناکارآمد که تمرکز آن بر روی حالت های ارزیابی(Evaluative ) است سرچشمه گرفته است. این نظریه تاکید می نماید فرمهای غیر سازنده ی نشخوار ذهنی یکی از عوامل ایجاد کننده و یا نگهدارنده ی علایم اختلال افسردگی می باشد.

فرایند اجرای درمان شناختی- رفتاری متمرکز بر نشخوار ذهنی RFCBT)

یکی از اساسی ترین بخشهای درمان RFCBT بخش مربوط به ارزیابی می باشد. اگرچه فرایند ارزیابی درطول تمام درمان اجرامی شود اما اکثر وقت دو جلسه ی اول درمان به ارزیابی اختصاص می یابد. در این نوع درمان اجرای مصاحبه های شناختی –رفتاری به عنوان اساسی ترین ابزاربرای اجرای فرایند ارزیابی درنظر گرفته می شود. در درمان RFCBT فرض می گردد اجرای مناسب بخش ارزیابی عاملی مهم در ریخته شدن طرحی موفق برای درمان می باشد.

به طور کلی می توان گفت درجلسات اولیه ی درمان RFCBT علایم و مشکلات بیمارمورد ارزیابی قرار می گیرند و بیمار با ویژگیهای درمان RFCBT آشنا می شود و در جلسات بعدی درمان RFCBT از تکنیکهای مختلف مانند تکنیکهای آرمیدگی استفاده می شود. همچینن در تمام جلسات درمان به بیمار توصیه می شود که محتوای جلسات درمانی را ضبط نموده و در خانه به آن گوش کند.

در جلسات اولیه ی درمان انواعی از کتابچه های راهنما که در مورد ویژگیهای درمان RFCBT به زبان ساده نگاشته شده است در اختیار بیمار گذاشته می شود. یکی از اهداف مهم درمانگر RFCBT  در جلسات درمان آن است که بیمار را تشویق نماید تا رویکرد حل مساله را جایگزین استفاده از رویکردهای اجتنابی نماید. از سوی دیگر در جلسات بعدی درمان آموزش های لازم برای شناسایی و تغییرسبک های ناکارآمد تفکر بیمار ارایه می شود و در مراحل پایانی درمان درمانگر طرحهایی را برای پیشگیری از عود یا بازگشت بیماری اجرا می کند.

به طورکلی می توان گفت درمانگر RFCBT در فرایند درمان از بسیاری از تکنیکهای درمان شناختی – رفتاری استفاده می کند و دراین درمان نیزمانند سایر درمانهای شناختی –رفتاری تمرکز اصلی درمانگر بر روی موضوعات زمان حال حاضر می باشد. همچینن در درمان RFCBT مانند سایر درمانهای شناختی – رفتاری بر روی اصل تجربه گرایی مشارکتی و استفاده ی مکرر از آزمایشات رفتاری تاکید می شود . با وجود شباهتهایی که درمان RFCBT با درمان های مختلف شناختی –رفتاری دارد تفاوتهایی هم بین این این روش و سایر روشهای شناختی- رفتاری وجود دارد برای نمونه یکی از این تفاوتها آن است که درمانگر درمان RFCBT تلاش چندانی برای شناسایی افکار منفی و پیدا نمودن شواهدی برای اثبات نادرستی آنها ندارد و بجای آن تلاش عمده ی وی برای تغییر دادن عادات و سبک تفکر ناکارآمد بیمار می باشد .

بخشهای کلیدی درمان RFCBT

بخشهای کلیدی درمان RFCBT عبارتند از :

1-تلاش  درمانگر برای آگاه نمودن مراجعان به این موضوع که حالت نشخوار ذهنی نوعی رفتار یاد گرفته شده است و با کاهش میزان آن می توان علایم اختلال افسردگی را به حداقل رساند.

2- اجرای مصاحبه ی روانشناختی و بدست آوردن تاریخچه ی رشد بیماری

3- تلاش برای تغییر دادن سبک تفکری که ویژگیهای اصلی آن وجود حالت نشخوار ذهنی ، استفاده زیاد از روش های اجتنابی و توجه زیاد به نشانه های خطر است.

4- ارایه ی آزمایشاتی برای اثبات ناکارآمدی حالت نشخوار ذهنی . برای نمونه آزمایش چرا- چطور (Why- How) که در آن بیماران در مرحله ی اول آزمایش تلاش می کنند که به صورت انتزاعی به موقعیت ناراحت کننده ی ایجاد شده فکر نمایند ( برای نمونه این فکر را نمایند که چرا این اتفاق برای من رخ داد) و سپس تلاش می نمایند که به صورت عینی به موقعیت ناراحت کننده ی اتفاق افتاده توجه کنند ( برای نمونه در ذهن خود نحوه ی اتفاق افتادن آن رویداد ناراحت کننده را بازسازی کنند) و در پایان حالت روانشناختی خود را بعد از اجرای هر یک از مراحل دوگانه ی فوق را برای خودشان توضیح دهند.

5- تلاش برای افزایش میزان فعالیت مراجعان و کاستن میزان حالتهای اجتنابی آنها

6-استفاده از حالت تصویر سازی (Visualize) ذهنی

7- تمرکز بر روی حالتهای ارزشی بیمار به منظور به حداقل رساندن حالت نشخوار ذهنی و تشویق وی برای انجام فعالیت های مختلف برای حفظ ارزشهای خود

9- پیشگیری از عود و یا بازگشت بیماری

منابع

                                 Dobson.K.& Dozois.D.(2019).Cognitive- Behavioral Therapies.New York:  Guilford   press

Hofmann.S.(2014). The wiley handbook of cognitive behavioral therapy. New York: John Wiley & Sons Inc.

Watkins.E.(2016). Rumination- Focused Cognitive – Behavioral Therapy for depression. New York: Guilford press.

نوشته شده توسط دکتر حسین لطفی نیا (متخصص روانشناسی بالینی )

استفاده از مطالب این مقاله به شرط ذکر نام نویسنده و آدرس سایت بلامانع است.

98/3/10

آدرس دفتر روانشناسی دکتر حسین لطفی نیا (متخصص روانشناسی بالینی) : تبریز، خیابان17 شهریور جدید، بالاترتقاطع از خیابان طالقانی،برج سینا، طبقه ی هفتم

تلفن:04135559866 و09144015140

 

بازدیدها: 830