درمان شناختی – رفتاری اختلال وسواسی- اجباری از اولین قدم تا آخرین قدم

اختلال وسواسی-اجباری یکی از اختلالات مهم رواشنناختی است که در بسیاری از مواقع درمان آن سخت بوده و حتی امکان دارد تا آخر عمر علایم و نشانه های آن در شخص مبتلا ادامه یابد. در طبقه بندیهای قبلی اختلالات روانشناختی ، اختلال وسواسی -اجباری در طبقه ی مربوط به اختلالات اضطرابی قرار داشت . یکی از علل مهم قرار گرفتن اختلال وسواسی- اجباری در طبقه ی مربوط به اختلالات اضطرابی وجود علایم و نشانه های اضطراب و نگرانی شدید در بین مبتلایان به این اختلال بود. در طبقه بندیهای جدید مربوط به انواع اختلالات روانشناختی ، اختلال وسواسی – اجباری از طبقه ی اختلالات اضطرابی خارج شده و در طبقه ی جدیدی که به نام طبقه ی اختلال وسواسی- اجباری و اختلالات مرتبط با آن نامیده می شود قرار گرفته است. علل مختلفی برای تغییر طبقه ای که اختلال وسواسی- اجباری در آن بود ذکر شده است . بنظر می رسد یکی از مهمترین این علل ، شایع بودن ابتلا به اختلال وسواسی- اجباری و لزوم یافتن روش های کارآمدتر برای درمان این اختلال باشد.

اختلال وسواسی- اجباری که به صورت اختصار OCD نامیده می شود اختلالی نسبتا شایع می باشد . میزان شیوع این اختلال بین دو و نیم الی سه درصد تخمین زده شده است. اختلال وسواسی- اجباری شامل وجود دو حالت وسواس فکری (Obsession ) و اعمال وسواسی (Compulsion ) است . بیشتر از 90 درصد مبتلایان به اختلال وسواسی- اجباری هر دو حالت یعنی حالت وسواس فکری و حالت اعمال وسواسی را تجربه می نمایند و 10 درصد مبتلایان تنها حالت افکار وسواسی و یا حالت اعمال وسواسی را تجربه می نمایند. افکار وسواسی یا حالت Obsession عبارت از مجموع افکار ، تصورات و حالتهای تکانه ای است که به صورت مکرر و در موقعیتهای مختلف به ذهن شخص می آیند و سبب ایجاد ناراحتی زیاد در وی می گردند . در اغلب مواقع شخصی که حالت افکار وسواسی را تجربه می نماید این افکار را افکاری پوچ و بی اساس می داند اما از این موضوع که نمی تواند آنها را کنترل نماید و سبب ایجاد  ناراحتی زیاد در وی می شوند ناراحت می باشد. محتوای افکار وسواسی می تواند در ارتباط با موضوعات مختلف مانند موضوع احتمال  آسیب رساندن به اعضای خانواده و یا دوستان و یا در مورد احتمال آلوده بودن  لباسها و یا محل زندگی وی باشد.  افکار وسواسی در طبقه های مختلف مانند طبقه ی مربوط به آلودگی ، خشونت و یا جنسی قرار گرفته اند. شایعترین نوع افکار وسواسی در ارتباط با حالت آلودگی می باشد. از سوی دیگر اعمال وسواسی شامل انجام اعمالی تکراری یا مکرر می باشد که اغلب با آداب خاصی انجام می گیرند . اعتقاد پژوهشگرانی که در زمینه ی  اختلال وسواسی – اجباری فعالیت می نمایند آن است که انجام اعمال وسواسی در پی هجوم افکار وسواسی رخ می دهد و شخص مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری انجام اعمال وسواسی را وسیله ای مناسب برای کاهش ناراحتی حاصل شده از هجوم افکار وسواسی می داند. وسواس عملی شتشو شایعترین نوع عمل وسواسی می باشد. این نوع عمل وسواسی در پی هجوم افکاری که محتوای آنها در ارتباط با آلودگی می باشد رخ می دهد . چک نمودن عمل وسواسی دیگری است که بعد از عمل وسواسی شتشو شایعترین نوع عمل وسواسی در بین مبتلایان به اختلال وسواسی- اجباری است . در این نوع عمل وسواسی شخص افکار وسواسی در مورد انجام اعمالی دارد که انچام آنها احتمال دارد  به اشخاص نزدیک آسیبهایی را وارد نماید ( مانند وچود افکار ناراحت کننده ای در مورد احتمال باز ماندن شیر گاز و در نتیجه وقوع انفجار در منزل و آسیب دیدن اعضای خانواده )  وسواس عملی تقارن یکی دیگر از اعمال وسواسی است . در این نوع عمل وسواسی شخص تلاش دارد که  اشیا یی که بر روی برخی از سطوح قرار گرفته اند (مانند اشیای قرار گرفته بر روی سطح سطح میز )بر اساس نظم و ترتیب خاصی باشد .

اگرچه علایم ابتلا به اختلال وسواسی- اجباری حتی از اوایل دوره ی دوران کودکی قابل مشاهده است اما علایم ابتلا به این اختلال معمولا در پسران از سن 15 یا 16 سالگی و در دختران از 21 یا 22 سالگی قابل مشاهده است . همچینن ابتلا به اختلال وسواسی- اچباری بعد از 45 سالگی نادر است.

در افزایش میزان خطر ابتلا به اختلال وسواسی- اجباری عوامل ژنتیک و محیطی نقش دارند. برای نمونه زمانی که یکی از والدین مبتلا به اختلال وسواسی -اجباری می باشد احتمال آنکه فرزند آنان در دوران نوجوانی و یا بزرگسالی مبتلا به اختلال وسواسی – اجباری گردند به صورت معنا داری افزایش می یابد. همچینن روبرو شدن با محر کهای استرس زا ( مانندابتلا به برخی بیماریها و یا آسیب دیدن جسمانی و نقل مکان خانواده به شهر های دور ) در اواخر دوران کودکی و یا در دوره ی نوجوانی امکان دارد یکی از عواملی باشد که در ابتلا به اختلال وسواسی- اجباری نقش داشته باشد.

برای درمان اختلال وسواسی- اجباری از درمانهای دارویی و یا روان درمانی استفاده می شود. برای درمان دارویی اختلال وسواسی- اجباری از انواعی داروهایی استفاده می گردد که در طبقه ی داروهای ضدافسردگی بخصوص طبقه ی داروهای ضد افسردگی بازدارنده ی باز جذب سروتونین یا داروهای SRRI قرار دارند . ویژگی مهم داروهای SRRI آن است که این داروها با جلوگیری از بازجذب تاقل عصبی سروتونین سبب می گردند که میزان این ناقل عصبی در مغز افزایش یابد و در پی افزایش میزان این ناقل عصبی علایم اختلال وسواسی- اجباری کاهش می یابد.

در مواقعی که میزان شدت اختلال وسواسی- اجباری در حد خفیف تا متوسط می باشد استفاده از روش های روان درمانی بخصوص روش درمانی شناختی – رفتاری (Cognitive- behavioral therapy )  توصیه می شود. درمان شناختی – رفتاری یکی از درمانهای نسبتا جدید است و از ابداع این نوع درمان بیشتر از 60 سال نمی گذرد . ابداع کننده ی درمان شناختی – رفتاری آرئون بک که یک روانپزشک معروف آمریکایی است می باشد. بک ابتدا درمان شناختی -رفتاری را برای درمان بیمارانی که از اختلال افسردگی رنج می بردند بکار برد و سپس این درمان را را برای بیمارانی که به اختلالات دیگر مانند اختلال وسواسی -اجباری مبتلا بودند بکار برد. درمان شناختی – رفتاری درمانی ساختار یافته و تجربی می باشد. ساختار یافته بودن درمان به این معنا است که برای هر نوع اختلال که با کمک این روش قابل درمان است برنامه ی درمانی و تکنیکهای مشخصی دارد که از قبل تعیین شده است  . همچینن تعداد جلسات و برنامه ی درمانی که در هر جلسه باید بکار رود از قبل مشخص شده است . ساختار یافته بودن درمان شناختی – رفتاری موجب می شود که اکثر درمانگرانی که از این روش استفاده می نمایند در صورت استفاده درست از تکنیکها و داشتن توانایی لازم برای اجرای این درمان بتوانند نتایج مشابهی از اجرای این نوع درمان بگیرند. از دیگر ویزگیهای درمان شناختی – رفتاری اعتقاد درمانگران این روش به اصل اکتشاف می باشد . معنی اصل اکتشاف در درمان شناختی – رفتاری آن است که در این نوع درمان درمانگر مانند یک معلم اصول درمان را توضیح نمی دهد بلکه شرایطی را فراهم می نماید که در آن مراجع بتواند خودش به آگاهی لازم برسد و در نتیجه ی آن فرایند درمان به پیش رود  . به عبارت دیگر در درمان شناختی – رفتاری مراچع تشویق می شود که مانند یک پژوهشگر فرضیه های مختلفی که در ارتباط با علل ایجاد علایم و مشکلات در ذهنش شکل گرفته را مورد آزمایش قرار دهد و در نتیجه خودش بتواند درستی و یا نادرستی آن فرضیات را مورد آزمون قرار دهد. یکی از ویزگیهای مهم درمان شناختی – رفتاری آن است که در این نوع درمان توجه زیادی به نقش تعارضات و مشکلات دوران کودکی در ایجاد و یا تداوم اختلالات روانشناختی نمی شود و حتی در بسیاری از مواقع درمانگر شناختی – رفتاری تلاش می کند توجه مراجع  در این زمینه را کاهش دهد.

در طول درمان شناختی – رفتاری درمانگر تلاش می کند به مراجعش وجود ارتباط متقابل بین رفتار ها ، هیجانات و نحوه ی تفکرش را توضیح دهد . به عبارت دیگر درمانگر در درمان شناختی – رفتاری به مراجع آموزش می دهد که نوع رفتاری که انجام می دهد و یانوع تفکری که در مورد موضوعی دارد در کاهش و یا افزایش میزان حالتهای هیجانی منفی وی (مانند حالت هیجانی غمگینی و یا حالت هیجانی اضطراب) نقش دارد. از نظر درمانگران شناختی – رفتاری آموزش وجود ارتباط متقابل بین رفتارها ، هیجانات و شیوه های تفکر یکی از بخش های اصلی در اجرای درمان شناختی – رفتاری است . در اکثر مواقع این آموزش در جلسات اولیه درمان انجام می گیرد. از سوی دیگر در درمان شناختی – رفتاری فرض می شود آموزش وجود ارتباط متقابل بین رفتارها ، هیجانات و شیوه های تفکر سبب می شود که مراجع به امکان موفقیت درمان دیدگاه مثبت تری پیدا نماید . همچینن در طول آموزش فوق مراجع به این نکته آگاهی پیدا می نماید که وی قادر است با تغییر دادن یکی از موارد فوق ( مانند رفتارها ) تغییراتی را در مورد دیگر ( مانند هیجانات ) ایجاد نماید.

اجرای درمان شناختی – رفتاری اختلال وسواسی- اجباری شامل اجرای مراحل زیر است :

الف: مرحله ی انتخاب بیمار برای درمان شناختی – رفتاری

ب: مرحله ی ارزیابی و طراحی درمان

ج: مرحله ی اجرای درمان شناختی – رفتاری

الف :مرحله ی انتخاب بیمار برای درمان شناختی – رفتاری

در این مرحله یک مصاحبه ی اولیه اجرا می شود و با کمک اطلاعاتی که از اجرای این مصاحبه به دست می آید احتمال موفقیت در اجرای درمان شناختی – رفتاری مورد بررسی قرار می گیرد. بطورکلی وجود ملاکهای زیر در بیمار امکان موفقیت درمان شناختی – رفتاری را برای او افزایش می دهد:

1-خفیف تا متوسط بودن شدت اختلال وسواسی- اجباری

2-علاقه ی زیاد بیمار برای آغاز درمان اختلال وسواسی- اجباری

3-داشتن میزان تحصیلات حداقل تا اول دبیرستان

4-داشتن استقلال اقتصادی

5داشتن فرصت لازم برای حضور در جلسات درمانی

6-قبول داشتن نظریه های رفتاری و شناختی که در مورد سبب شناسی اختلال وسواسی- اجباری مطرح شده است.

ب: مرحله ی ارزیابی و طراحی درمان

اجرای مرحله ی ارزیابی و طراحی درمان حداقل دو جلسه طول می کشد. در طول این جلسات درمانگر شناختی – رفتاری اقداماتی مانند اجرای مصاحبه ی روانشناختی ، تشکیل پرونده ی شناختی – رفتاری برای بیمار و رسم طرحی برای درمان را انجام می دهد. مصاحبه ی روانشناختی که در درمان شناختی – رفتاری اجرا می گردد شباهت زیادی به مصاحبه ی روانپزشکی دارد. برای نمونه در هر دو مصاحبه تلاش می گردد با پرسیدن سوالاتی ، علایم مربوط به اختلال وسواسی- اجباری در مراجع مورد شناسایی قرار گیرد . همچینن در هر دو مصاحبه هدف از شناسایی علایم رسیدن به تشخیص می باشد. تفاوت مهم مصاحبه درمان شناختی -رفتاری با مصاحبه ی روانپزشکی در این نکته است که در مصاحبه ی مربوط به درمان شناختی – رفتاری هدف عمده تنها شناسایی علایم به منظور رسیدن به تشخیص نمی باشد بلکه در این مصاحبه تنها یکی از اهداف شناسایی علایم بیماری است و اهداف دیگری مانند شناسایی عوامل زمینه ساز ، مستعد کننده و نگهداری کننده ی بیماری نیز دنبال می گردد .یکی از اهداف عمده ی درمانگر شناختی – رفتاری در طول مصاحبه ی روانشناختی آن است که بتواند عوامل زمینه ساز ، مستعد کننده و نگهداری کننده ی بیماری را مورد شناسایی قرار دهد تا بتواند در طول درمان تاثیرات مثبتی بر روی این عوامل بگذارد و یا نقش این عوامل را در تداوم و یا تشدید اختلال تا حد امکان کاهش دهد.

درمانگر شناختی – رفتاری بعد از اجرای مصاحبه ی روانشناختی و بدست آوردن اطلاعاتی در زمینه ی انواع علایم ، مشکلات و عوامل زمینه ساز ، مستعد کننده و نگهدارنده ی اختلال وسواسی- اجباری اقدام به تشکیل پرونده ای تحت عنوان پرونده ی شناختی – رفتاری برای بیماریش می نماید و در نهایت طرح خود را برای درمان شناختی – رفتاری بیماریش ترسیم می نماید. پرونده ی شناختی – رفتاری که درمانگر آن را تشکیل می دهد می تواند شامل درج اطلاعاتی مانند نام بیماری ، عوامل احتمالی زمینه ساز ، مستعد کننده و نگهداری کننده ،انواع عوامل موچود مثبت برای درمان ( مانند داشتن تحصیلات مناسب و یا برخورداری از حمایت خانوادگی ) یا عوامل موجود منفی برای درمان ( مانند داشتن برخی دیگر از اختلالات روانشناختی همراه ) و ذکر انواع طرحواره ها و یا افکار منفی خودکار باشد. درمانگر شناختی – رفتاری بعد از تشکیل پرونده ی شناختی – رفتاری اقدام به ترسیم طرحی برای درمان می نماید . در طرح درمانی که توسط درمانگر شناختی -رفتاری تهیه می شود انواع تکنیکهای رفتاری و شناختی که در درمان اختلال وسواسی – اجباری بیمار می تواند تاثیر بیشتری داشته باشد مشخص می گردد و در جلسات بعدی درمان این تکنیک ها آموزش داده شده و بعد از آموزش تدریجی این تکنیک ها در طول جلسات درمان به منظور آموزش هر چه بیشتر این تکنیک ها انجام این تکنیک ها به عنوان نوعی تکلیف خانگی به بیمار ارایه می شود تا وی آنها را در محیط خانه انجام داده و گزارش اجرای آنها را برای بررسی بیشتر به جلسه ی درمان بیاورد.

ج: مرحله ی اجرای درمان شناختی – رفتاری

مرحله ی اجرای درمان شناختی- رفتاری معمولا از جلسه ی سوم یعنی بعد از اجرای مصاحبه ی روانشناختی ، تشکیل پرونده ی شناختی – رفتاری و ترسیم طرح درمان آغاز می گردد و امکان دارد تا 12 الی 18 جلسه به صورت هفتگی ادامه داشته باشد. بطورکلی نحوه ی اچرای درمان شناختی – رفتاری را طرح درمانی ترسیم شده تعیین می کند . به عبارت دیگر تکنیک های اجرا شده در طول درمان از بیماری به بیمار دیگر تغییر می کند . برای نمونه برای بیماری امکان دارد بیشتر از انواع تکنیک های شناختی استفاده گردد و برای بیمار دیگر بیشتر از تکنیکهای رفتاری استفاده گردد.

بطورکلی احتمال بیشتری وجود دارد که در طول درمان شناختی – رفتاری اختلال وسواسی- اجباری از تکنیکهای زیر استفاده گردد:

الف: تکنیک مواجهه (Exposure technique )

تکنیک مواجهه یکی از تکنیک های عمده ی درمان شناختی – رفتاری است که بیشتر برای مقابله با انواع مختلف اعمال وسواسی (مانند وسواس عملی شتشو و وسواس چک نمودن ) بکار می رود. در تکنیک مواجهه بیماری که مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری است تشویق می شود که با محرکی که یاد گرفته است از آن اجتناب کند و روبرو شدن با آن ایجاد اضطراب شدید در وی می نماید برای مدت طولانی روبرو گردد . در درمان شناختی – رفتاری اختلال وسواسی -اجباری بیشتر از تکنیک مواجهه تدریجی استفاده می شود و استفاده از روش مواجهه ی فوری و یا حالت غرقه سازی (Flooding ) به علت ایجاد اضطراب شدیدی که در پی دارد توصیه نمی شود. برای اجرای روش مواجهه ابتدا فلسفه بکار بردن این تکنیک به بیمار توضیح داده می شود و در این مورد بر روی این موضوع تاکید می شود که بکار بردن تکنیک مواجهه می تواند سبب گردد که پردازش شناختی موضوعی که سبب پاسخ اضطراب یا ترس در وی شده بار دیگر به صورت بهتری انجام گردیده و در نتیجه از میزان اضطراب و ترس وی کاسته شود. همچنن قبل از اجرای تکنیک مواجهه این موضوع برای بیمار توضیح داده می شود که بکار بردن تکنیک مواجهه بخصوص در جلسات اولیه با ایجاد ناراحتی و اضطراب همراه خواهد بود اما بتدریج با بکار بردن بیشتر تکنیک مواجهه از میزان ناراحتی و اضطراب او کاسته خواهد شد.

ب: تکنیک جلوگیری از پاسخ (Response prevention)

تکنیک جلوگیری از پاسخ نوعی تکنیک رفتاری است که در در اکثر مواقع بعد از اجرای تکنیک مواجهه اجرا می شود. در این تکنیک شخصی که مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری می باشد تشویق می گردد که در پی مواجهه طولانی مدت با محرک اضطراب زا از انچام اعمال و رفتارهای وسواسی خودداری نماید . برای نمونه شخصی که ترس شدید از منبع آلودگی دارد زمانی که با منبع آلودگی روبرو شد به کمک تکنیک جلوگیری از پاسخ تشویق می گردد که در پی روبرو شدن با این حالت  از انجام هر گونه عملی که منجر به رهایی فوری وی از حالت آلودگی می گردد اجتناب کند .

ج: تکنیک توقف فکر ( Thought stopping )

در جریان اجرای تکنیک توقف فکر شخص بر روی صندلی راحتی قرار گرفته و چشمان خود را می بندد . سپس افکار ناراحت کننده و تکراری خود را به ذهنش می آورد. زمانی که این افکار در ذهن به صورت کامل جریان یافت درمانگر با صدای بلند کلمه ی ایست را بیان می نماید. با تمرینات مکرر در جلسه ی درمان بیماری که مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری است فرا می گیرد که این تکنیک را در خانه انجام دهد و بتدریج کلمه ی ایست را به صورت ذهنی تکرار نماید.

د: تکنیک کاهش برآورد احتمال خطر

اشخاصی که مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری می باشند برآورد بسیار بالایی از احتمال خطر دارند و وجود چینن حالتی می تواند اعتقاد آنان را به درستی افکار مزاحم و ناراحت کننده شان زیاد نموده و در نتیجه میزان شدت انجام اعمال وسواسی آنان را بالاتر ببرد. بر مقابله با چینن حالتی استفاده از تکنیکی که به نام تکنیک  کاهش برآورد احتمال خطر معروف است می تواند موثر باشد. در جریان اجرای این تکنیک درمانگر در مورد نوعی خطای شناختی که در بیماریش به علت شدت اضطراب بوجود آمده و سبب شده است که میزان خطر مربوط به وقوع یک حالت ناخوشایند و یا وحشت آور را بسیار بالا برآورد نماید توضیحاتی را ارایه می دهدو سپس بیماریش را تشویق می نماید که در خانه تلاش نماید این خطای شناختی را شناسایی و با آنها مقابله نماید.

منابع

Abramowitz.J.(2006).Understanding and treating obsessive – compulsive disorder.New York: Lawrence Erlbaum   Associates Inc.

                                       Fineberg.N(2002). Obsessive Compulsive disorder .New York: Martin Dunitz Ltd.

Jakes.I.(2006). Theoretical Approaches to obsessive – compulsive disorder Cambridge: Cambridge university press.

تالیف : دکتر حسین لطفی نیا ( متخصص روانشناسی بالینی)

استفاده از مطالب این مقاله به شرط ذکر نام نویسنده و آدرس سایت بلامانع است.

97/4/21

آدرس دفتر روانشناسی دکتر حسین لطفی نیا (متخصص روانشناسی بالینی) : تبریز، خیابان17 شهریور جدید، بالاترتقاطع از خیابان طالقانی،برج سینا، طبقه ی هفتم

تلفن:04135559866

 

بازدیدها: 1501