ویژگی ها و روش های درمانی اختلال فوبیا از نوع فوبیای خاص ، فوبیای اجتماعی و اقورفوبیا

 ویژگی ها و روش های درمانی اختلال فوبیا از نوع فوبیای خاص ، فوبیای اجتماعی واقورفوبیا

اختلال فوبیا یکی از انواع شایع اختلالات اضطرابی می باشد . میزان شیوع اختلال فوبیا بسیار گسترده است . در این مقاله تلاش دارم که ویژگیها و روش های درمانی  سه نوع از انواع فرعی اختلال فوبیا که شامل اختلالات فوبیای خاص ،فوبیای اجتماعی و اقورفوبیا ( Agrophobia ) می باشد را توضیح دهم.

اختلال فوبیای خاص

اختلال فوبیای خاص یکی از شایعترین انواع اختلالات اضطرابی می باشد و این اختلال در بین زنان شایع ترین نوع اختلالات روانشناختی می باشد. با وجود شیوع زیاد این اختلال درصد بسیاری کمی از مبتلایان به اختلال فوبیای خاص برای درمان مراجعه می نمایند و شاید یکی از علل مراجعه ی کم مبتلایان به این اختلال برای درمان این موضوع باشد که اکثریت مبتلایان به اختلال فوبیای خاص تلاش می کنند که از محرکهای ترس زا اجتناب نمایند و در نتیجه با اجتناب از محرکهای ترس زا احساس آرامش موقت می نمایند. براساس یکی از معتبرترین طبقه بندی تشخیصی اختلالات روان شناختی که از سوی انجمن روان پزشکی آمریکا ارایه شده است و به DSM-V معروف است ملاکهای تشخیصی فوبیای خاص عبارتند از :

A) وجود ترس یا اضطراب آشکار از یک شیی یا موقعیت خاص (برای مثال از حیوانات ، بلندی و دیدن خون)

B ) دراکثر مواقع قرار گرفتن در آن موقعیت و یا دیدن آن شیی تحریک کننده ی حالت تر

س و اضطراب است

C)  از موقعیت یا شیی تحریک کننده ی حالت ترس یا اضطراب به صورت فعالانه ای اجتناب می شود

D) ترس و اضطزاب ایجاد شده ناشی از روبرو شدن با آن موقعیت یا شیی تحریک کننده ی حالت ترس و اضطراب بسیار بیشتر از خطر واقعی آن شیی یا آن موقعیت است.

E)ترس و اضطراب ایجاد شده به صورت مداوم است و به طور معمول باید حداقل شش ماه تداوم داشته باشد.

F) ترس ، اضطراب یا اجتناب ایجاد شده موجب  ایجاد آسیب در حوزه های اجتماعی ، شغلی و یا سایر موارد می شود.

G)علایم این اختلال ناشی از وجود سایر اختلالات روان شناختی مانند اختلال پانیک نمی باشد

در طبقه بندی DSM-V اختلال فوبیای خاص به انواع فرعی زیر تقسیم می شود:

-فوبیای حیوانات(برای مثال فوبیا از حشرات ، سگها )

-فوبیا از محیط طبیعی ( برای مثال فوبیا از بلندی ، آب و طوفان )

-فوبیا از آسیب دیدن ، تزریق و خون ( برای مثال فوبیا از سرنگ )

-فوبیا از موقعیتها ( برای مثال فوبیا از سوار شدن به هواپیما ، آسانسور و مکانهای بسته )

-فوبیا از سایر موارد( برای مثال فوبیا حضور از موقعیتهایی که امکان دارد منجر به ایجاد خفگی و یا ایجاد تهوع شود)

نتایج برخی از برآوردها نشان می دهد که در 75 درصد مواقع اشخاص مبتلا به اختلال فوبیای خاص از بیشتر از یک موقعیت و یا شیی ایجاد کننده فوبیا دچار ترس و هراس می باشند.

علامت اصلی اختلال فوبیای خاص وجود ترس یا اضطراب در زمانی می باشد که شخص با یک موقعیت یا شیی که حالت اضطراب و ترس وی را تحریک می کند روبرو می شود. حالت فوبیای خاص می تواند با حالت حمله ی پانیک همراه باشد و حالت حمله ی پانیک حالتی ناخوشایند است که با برانگیختگی سیستم عصبی همراه است و در طی این حمله که چند دقیقه طول می کشد شخص علایم شدید جسمی اضطراب مانند افزایش میزان ضربان قلب ، افزایش آهنگ تنفس ، سردرد ، سرگیجه و احساس تهوع را تجربه می کند . همچینن شخصی که علایم جسمانی حمله ی پانیک را تجربه می کند در کنار تجربه ی این علایم برخی از احساس های روان شناختی مانند احساس عدم کنترل بدن و احساس متوقف شدن فعالیت قلب را نیز ممکن است تجربه کند. علامت دیگر ابتلا به اختلال فوبیای خاص اجتناب شدید از محرکهای ایجاد کننده ی ترس و اضطراب می باشد و این به معنای آن است که شخص به صورت عمدی به صورتی رفتار می کند که از روبرو شدن با محرکهای ایجاد کننده ی حالت ترس و اضطراب جلوگیری نموده و یا تلاش می کند که ارتباط خود با این محرکها را به حداقل برساند. یکی دیگر از علامتهای اختلال فوبیای خاص آن است که ترس و اضطراب ایجاد شده در نتیجه ی روبرو شدن و یا پیش بینی روبرو شدن با مجرک ایجاد کننده فوبیا بسیار بیشتر از احتمال خطر واقعی آن محرک می باشد.در این رابطه می توان گفت اگرچه اشخاصی که مبتلا به فوبیای خاص می باشند تشخیص می دهند که واکنشهای آنها در برابر روبرو شدن با محرک یا مجرکهای ایجاد کننده ی فوبیا نامناسب است اما آنها گرایش دارند به هنگام روبرو شدن با موقعیتهای ترس زا برآورد بالاتری از خطر را داشته باشند. علامت دیگری که برای تشخیص اختلال فوبیا ی خاص ضروری است تجربه علایم این اختلال حداقل برای شش ماه می باشد و بالاخره آخرین علامت اختلال فوبیای خاص وجود شدت زیاد علایم و ایجاد آسیب در عملکردهای اجتماعی ، شغلی و تحصیلی می باشد. اشخاصی که به اختلال فوبیای خاص مبتلا می باشند در مقایسه با سایر اشخاص حالت برانگیختگی فیزیولوژیکی بالاتری را در طول مواجهه با شیی یا موقعیت ترس زا یا مضطرب کننده تجربه می نمایند.

در افزایش خطر ابتلا به اختلال فوبیای خاص عوامل ژنتیک و عوامل محیطی نقش دارند. از جمله عوامل ژنتیک که در ابتلا به اختلال فوبیای خاص نقش دارند می توان به عوامل سرشتی  (Temperament) اشاره نمود. عوامل سرشتی حالتهای فطری می باشند که از هنگام تولد اثر خود را در قالب انجام برخی از رفتارها و ایجاد حالت های خلق و خوی خاص نشان می دهند. حالتهای سرشتی بتدریج بر اثر تاثیر عوامل محیطی تا حدی تغییر می یابند . از جمله حالتهای سرشتی که امکان دارذ در ابتلا و یا تداوم علایم اختلال فوبیای خاص نقش داشته باشند می توان به وجود حالت سرشتی عاطفه ی منفی (عصبی گرایی ) و حالت سرشتی بازداری رفتاری اشاره نمود. همچینن نتایج برخی از تحقیقات نشانگر نقش وراثت در ابتلا به اختلال فوبیای خاص می باشد . نتایج یک برآوردی که در مورد میزان وراثت پذیری در ابتلا به اختلال فوبیای خاص انجام گرفته است نشان دهنده ی نقش 25 الی 32 درصدی این عامل  در ابتلا به اختلال فوبیای خاص می باشد  .از سوی دیگر عوامل محیطی نیز امکان دارد در بالا بردن خطر ابتلا به اختلال فوبیای خاص نقش داشته باشند از جمله عوامل محیطی که امکان دارد در بالا بردن خطر ابتلا به اختلال فوبیای خاص نقش داشته باشد می توان به حمایت زیاد والدین از کودکان، از دست دادن والدین در دوران کودکی و مورد آزار جسمی و روان شناختی قرار گرفتن در دوران گودکی اشاره نمود.

در ارتباط با میزان ابتلای زنان و مردان به انواع فرعی فوبیای خاص تفاوتهایی بین آنها وجود دارد به نحوی که که میزان ابتلا به فوبیای خاص موقعیتی ، فوبیای خاص محیط طبیعی و فوبیای خاص حیوانات در بین زنان بیشتر است در حالی میزان ابتلا به فوبیای خاص خون – تزریق و فوبیای خاص آسیب دیدن در بین زنان و مردان مساوی است. ابتلا به اختلال فوبیای خاص مانند سایر انواع اختلالات روانشناختی با آسیب در کارکردهای مختلف زندگی مانند آسیب به کارکردهای شغلی ، ارتباطی و اجتماعی همراه می باشد. همچینن ابتلا به اختلال فوبیای خاص با کاهش کیفیت زندگی همراه می باشد. از سوی دیگر اشخاصی که مبتلا به اختلال فوبیای خاص می باشند در مقایسه با سایر اشخاص در خطر بیشتری برای ابتلا به سایر انواع اختلالات روانشناختی مانند برخی از انواع اختلالات اضطرابی ، اختلال وابستگی به مواد  و برخی از انواع اختلالات شخصیتی بخصوص اختلال شخصیتی وابسته قرار دارند .

اصلی ترین روش درمان اختلال فوبیای خاص استفاده از روشهای روان درمانی است و تنها از داروها در مواردی که شدت علایم خیلی شدید است استفاده می شود. به طور کلی امروزه روش های روان درمانی زیادی برای درمان اختلالات روانشناختی ابداع شده است و اگرچه انواع مختلف روان درمانی از نظر روشهای رسیدن به اهداف خود با یکدیگر تفاوت دارند اما می توان گفت هدف اکثر روش های روان درمانی ایجاد تغییراتی در پاسخهای هیجانی ، شناختی و رفتاری مراچعان می باشد. روان درمانیهای که براساس نظریه های شناختی و رفتاری پایه گذاری شدند بیشتر بر روی ایجاد تغییراتی در پاسخهای شناختی و رفتاری مراجعان خود اصرار می ورزند درحالیکه که روان درمانیهایی که بر اساس نظریه های روان تحلیلی و یا روان کاوی پایه گذاری شده اند بیشتر بر روی ایجاد تغییراتی در پاسخهای هیجانی مراجعان خود پافشاری می نمایند.یکی از اصلی ترین روش های روان درمانی اختلال فوبیای خاص استفاده از روش های مختلف درمانهای شناختی – رفتاری است. در درمان های شناختی- رفتاری اختلال فوبیای خاص در اغلب مواقع از سه روش مواجهه (Exposure) ، بازسازی شناختی و آموزش آرمیدگی (Relaxtion) استفاده می شود. روش مواجهه یکی از روش های رفتاری است که علاوه بر درمان اختلال فوبیای خاص از آن برای درمان سایر اختلالات روان شناختی از قبیل اختلال وسواسی- اجباری ، اختلال پانیک ، اختلال اضطراب منتشر و اختلال فوبیای اجتماعی نیز استفاده می شود. با توجه به وضعیتهای مختلفی که بیماران با آن روبرو می باشند روش مواجهه به چندین صورت می تواند اجرا شود . برای نمونه از شایعترین انواع روش مواجهه که برای بیماران مبتلا به اختلال فوبیای خاص قابل اجرا می باشد می توان به روش مواجهه ی واقعی و روش مواجهه تصوری اشاره نمود. در روش مواجهه ی واقعی شخصی که مبتلا به اختلال فوبیای خاص می باشد با محرک یا موقعیت مورد ترس اش در زندگی واقعی اش روبرو می شود.روش مواجهه ی واقعی در مقایسه با روش مواجهه تصوری از اثرات بیشتری برخوردار می باشد. در روش مواجهه تصوری شخص در ذهن خویش با محرک یا موقعیت ترس زا روبرو می گردد. از روش مواجهه ی تصوری معمولا زمانی استفاده می شود که امکان استفاده از مواجهه ی واقعی وجود نداشته باشد ( مانند زمانی که مراجع مبتلا به فوبیای پرواز می باشد)همچینن از روش مواجهه ی تصوری زمانی استفاده می شود که میزان شدت ترس و اضطراب بسیار زیاد بوده و امکان استفاده از روش مواجهه واقعی وجود ندارد.در برخی از موقعیتها هم بهتر است روند اجرای روش مواجهه با روش مواجهه ی تصوری شروع شده و با ادامه ی اجرای روش مواجهه ی تصوری بتدریج این روش جای خود را به اجرای روش مواجهه ی واقعی بدهد.قبل از اجرای روش مواجهه لازم است که درمانگر شناختی- رفتاری اطلاعاتی به مراجع خود در مورد نحوه ی اثربخشی روش مواجهه ارایه دهد. در مدل درمانی شناختی- رفتاری دو فرضیه در مورد نحوه ی اثربخشی روش مواجهه در کاهش میزان ترسها ارایه شده است . بر اساس فرضیه ی اول اجرای مکرر روش مواجهه می تواند سبب گردد که نوعی حالت خو پذیری (Habitation ) شکل گیرد و در اثر ایجاد این حالت مراجع نسبت به روبرو شدن با محرک یا موقعیت ترس زا واکنش بسیار کمتری را نشان دهد و بر اساس فرضیه ی دوم اجرای مکرر روش مواجهه سبب از بین رفتن حالت شرطی شدگی می گردد و با از بین رفتن حالت شرطی شدگی این حالت که یک محرک شرطی بتواند پاسخ شرطی ایجاد کند از بین می رود و در نهایت روبرو شدن با محرک یا موقعیت ترس زا دیگر نمی توانند حالت ترس را ایجاد نمایند. برای اجرای روش مواجهه لازم است که درمانگر و مراجع با کمک همدیگر فرمی که فرم سلسله مراتب ترس ها نامیده می شوند را پر کنند. این فرم می تواند شامل 10 تا 15 مورد از محرکها و یا موقعیتهایی باشد که شخص از روبرو شدن با آنها ترس دارد و از آنها اجتناب می نماید . برای مشخص شدن میزان ترس از هر یک از این محرکها یا موقعیتها نمرات 0 تا 100 به آنها تعلق می گیرد که نمره ی صفر به معنای عدم ترس و نمره ی 100 به معنای تجربه ی شدیدترین حالت ترس است.زمانی که فرم سلسله مراتب ترس از سوی درمانگر و مراجع تهیه شد در مرحله ی بعدی اجرای روش مواجهه ، مراجع براساس فرم سلسله مراتب ترسها با محرک یا موقعیتهای ترس زا روبرو می شود و میزان ترس خود را به هنگام روبرو شدن با آن محرکها در یک مقیاس صفر تا صد مشخص می نماید. اجرای روش مواجهه تا زمانی ادامه می یابد که کاهش معناداری در واکنش مراجع نسبت به محرک یا موقعیت ترس زا ایجاد گردد. در مدل درمانی شناختی – رفتاری توصیه می گردد که تا حد امکان میزان زمان اختصاص یافته به مواجهه بامحرک یا موقعیت ترس زا  طولانی باشد و در زمان اجرای روش مواجهه از انجام رفتارهایی که از سوی مراجع انجام می گیرد و اصطلاحا رفتارهای ایمنی (Safety) نامیده می شوندخودداری شود . در مدل درمان شناختی – رفتاری رفتارهای ایمنی به مجموع رفتارهایی گفته می شود که به قصد اجتناب از روبرو شدن با محرک یا موقعیت ترس زا توسط مراجع بکار می رود از جمله ی این رفتارها در مبتلایان به اختلال فوبیای خاص می توان به دور نگه داشتن سوزنها از سوی بیماران مبتلا به اختلال فوبیای خاص که نوع اختلال آنها اختلال فوبیای خاص از اشیای تیز است و رانندگی تنها زمانی که شخص دیگری کنار او نشسته است در شخصی که اختلال فوبیای خاص موقعیتی دارد اشاره نمود . روش اجرای جلسات روش مواجهه می تواند به صورت متفاوت باشد به طوری که روش اجرای این روش می تواند به صورت پی در پی برای مثال چهار بار در طول روز و یا به صورت فاصله دار مانند چهار بار در طول یک هفته باشد. از دیگر روشهای درمان شناختی- رفتاری که برای درمان اختلال فوبیای خاص می تواند بکار رود می توان  به روشهای شناختی اشاره نمود . یکی از روشهای شناختی  درمان های شناختی-رفتاری که در درمان اختلال فوبیای خاص می تواند کاربرد داشته باشد روش بازسازی شناختی می باشد. هدف از اجرای روش بازسازی شناختی تغییر دادن افکار خودکار ، فرضیات اولیه و طرحواره های شناختی منفی می باشد.زمانی که از روش بازسازی شناختی برای درمان اختلال فوبیای خاص استفاده می شود مراجعی که به اختلال فوبیای خاص مبتلا می باشد فرا می گیرد که به چه صورت افکار خودکار ، فرضیات اولیه و طرحواره های شناختی منفی خود را شناسایی ، ارزیابی و در نهایت تغییر دهد. درمانگران شناختی- رفتاری برای اجرای روش بازسازی شناختی از تکنیکهای مختلفی مانند تکنیک سقراطی ، تکنیک پیکان رو به پائین و تکنیک سه سوال استفاده می نمایند . به عنوان نمونه این درمانگران در جریان اجرای تکنیک سه سوال از مراجعان خود می خواهند که سه سوال زیر را برای خود مطرح نموده و تلاش کنند به این سه سوال پاسخ دهند.این سه سوال عبارتند از :

-چه شواهد و مدارکی درستی این افکار را تائید می نمایند؟

– از چه جبنه های دیگر می توان به رویداد اتفاق افتاده نگاه نمود؟

-اگر این افکار درست باشند معنای آن افکار چه می باشد

فوبیای اجتماعی

نام فوبیای اجتماعی در آخرین طبقه بندی اختلالات روان شناختی که توسط انجمن روان پزشکی آمریکا ارایه شده است و به نام DSM-V معروف است به نام اختلال اضطراب اجتماعی تغییر یافته است. در طبقه بندی DSM-V برای تشخیص فوبیای اجتماعی ملاکهایی از جمله ملاکهای زیر عنوان شده است .

A)وجود اضطراب و ترس آشکار در موزد حضور در یک یا بیشتر از یک موقعیت اجتماعی که در آن موقعیت احتمال دارد که شخص تحت مشاهده ی شخص یا اشخاص دیگری قرار داشته باشد. برای مثال موقعیتی که شخص در حضور دیگران غذایی را می خورد و یا موقعیتی که در کنار دیگران بوده و با شخص دیگری تلفنی صبحت می نماید.

باید به این نکته توجه نمود که در موقعیت فوق در کودکان اضطراب و نرس ایجاد شده باید در ارتباط متقابل با سایر کودکان ایجاد شده باشد و نه به هنگام ارتباط با بزرگسالان

B)وجود ترس هایی در این زمینه که کارکردهای شخص در محیط اجتماعی مورد ارزیابی منفی دیگران قرار خواهد گرفت

C)در اکثر مواقع حضور در موقعیتهای اجتماعی اضطراب و ترس شخص را تحریک می کند

 کودکان امکان دارد حالت اضطراب و ترس خود را در موقعیت های اجتماعی با  گریه نمودن ، حالت لجبازی و ناتوایی در صبحت نمودن نشان دهند.

D) از حضور در موقعیتهای اجتماعی اجتناب می شود و یا با حالت ترس و اضطراب شدید تحمل می شود.

E)ترس و اضطراب ایجاد شده زیادتر از ترس و اضطرابی است که حضور در آن موقعیت ایجاد می کند

F) ترس و اضطراب با حالت اجتناب مداوم همراه است و به طور معمول لازم است این ترس و اضطراب شش ماه و یا بیشتر تدوام پیدا کند.

G)ترس ، اضطراب یا اجتناب موجب آسیب در حوژه های کارکردهای شغلی ، اجتماعی و ارتباطی شخص می شود.

H)ترس ، اضطراب و اجتناب به اثرات فیزیولوژیکی مصرف یک ماده ( برای نمونه سومصرف یک ماده  ی اعتیاد آور ) یا مصرف سایر داروها قابل نسبت نمی باشد.

I)ترس ، اضطراب یا اجتناب بوسیله ی سایر اختلالات روانی مانند اختلال پانیک ، اختلال بدریختی بدن یا اختلالات دسته ی اوتیسم ایجاد نشده است.

J)اگر سایر اختلالات پزشکی ( مانند بیماری پارکیسنون ، چاقی و…….) وجود داشته باشند میزان ترس ، اضطراب یا اجتناب ایجاد شده بطور واضحی نامرتبط یا شدید است.

علامت اصلی فوبیای اجتماعی وجود ترس یا اضطراب شدید و آشکار از حضور یا پیش بینی حضور در موقعیتهایی است که در آن موقعیتها امکان دارد رفتارها و سخنان مورد ارزیابی یا موشکافی دیگران قرار بگیرد.  در کودکان  امکان دارد ترس و اضطراب بوسیله علایمی مانند گریه نمودن زیاد و حالت بد خلقی آشکار شود. یکی از علایم مهم اختلال فوبیا از نوع فوبیای اجتماعی وجود حالت اجتناب شدید یا تحمل همراه با ناراحتی زیاد موقع حضور در موقعیتهای اجتماعی است. حالت اجتناب در مبتلایان به این حالت می تواند به صورت گسترده (مانند نرفتن به مهمانیها یا نرفتن به مدرسه ) یا به صورت غیرآشکار(برای مثال محدود نمودن ارتباط چشمی یا محدود نمودن توچه به تمام یا برخی اشخاص )در موقعیتهای اجتماعی ظاهر شود  از دیگر علایم فوبیای اجتماعی می توان به طول کشیدن علایم این نوع فوبیا به مدت حداقل شش ماه اشاره نمود.  آخرین علامت حالت فوبیای اجتماعی آسیب دیدن کارکردهای شغلی ، اجتماعی و ارتباطی می باشد.

 مبتلایان به فوبیای اجتماعی در محیطهای اجتماعی حالتهایی مانند حالت قاطعیت ناکافی ، حالت انفعال زیاد و کنترل زیاد بر روی گفتگوی خود با دیگران را از خود نشان می دهند . همچینن مبتلایان به حالت فوبیای اجتماعی امکان دارد که در محیطهای اجتماعی تماس چشمی کافی را برقرار نکنند ، با صدای آهسته صبحت نمایند و حالت کناره جویی داشته باشند . از سوی دیگر مبتلایان به حالت فوبیای اجتماعی امکان دارد شغلهایی را جستجو نمایند که اشتغال در این شغلها نیاز زیادی به ارتباط اجتماعی نداشته باشد . یکی از مواردی که در مبتلایان به حالت فوبیای اجتماعی می تواند مورد مشاهده قرار گیرد احتمال بیشتر استفاده از داروها و مواد در مقایسه با سایر اشخاص می باشد. همچینن در بیماران مبتلا به این نوع از اختلال فوبیا که در سنین سالمندی به سر می برند تجربه ی مکرر برخی از علایم جسمانی مانند افزایش ضربان قلب و لرزش نیزشایع است.

میزان شیوع سالانه ی حالت فوبیای اجتماعی در آمریکا هفت درصد و در اروپا و برخی دیگر از کشورها حدود 2 الی 3 درصد برآورد شده است.طبق برآوردهای انجام گرفته در نوجوانانی که سن آنها بین 13 الی 17 سال می باشد میزان شیوع اختلال فوبیا از نوع فوبیای اجتماعی حدود نصف مبتلایانی می باشد که در دوره ی بزرگسالی قرار دارند. از سوی دیگر میزان شیوع حالت فوبیای اجتماعی در زنان بالاتر از مردان می باشد و این اختلاف می تواند به یک و نیم تا دو برابر برسد . سن میانگین آغازعلایم حالت فوبیای اجتماعی در آمریکا 13 سال می باشد و طبق برخی از برآوردها حدود 75 درصد از مبتلایان به این نوع از اختلال فوبیا درسنین بین 8 الی 15 سالگی قراردارند. تجربه ی یک رویداد استرس زا در موقعیتهای اجتماعی ( مانند مورد زورگویی قرار گرفتن از سوی همسالان در محیط زندگی یا محیط مدرسه و یا به هم خوردن حال عمومی به هنگام سخنرانی در محیط کلاس ) می تواند در ایجاد حالت فوبیای اجتماعی نقش داشته باشد.

به طور کلی در ابتلا به حالت فوبیای اجتماعی عوامل سرشتی و عوامل محیطی نقش دارند. از جمله عوامل سرشتی در این زمینه می توان به وجود حالت سرشتی بازداری رفتاری و وجود حالت سرشتی ترس از ارزیابی منفی اشاره نمود. از سوی دیگر  از بین عوامل محیطی که احتمال ابتلا به اختلال فوبیا از نوع فوبیای اجتماعی را بالا می برند می توان به روبرو شدن با تجربیات اجتماعی ناخوشایند (مانند مورد فریب یا زورگویی همسالان قرار گرفتن )اشاره نمود.

حالت فوبیای اجتماعی با عوارض مختلفی همراه می باشد. از جمله عوارض این حالت می توان به افت قابل توجه عملکرد تحصیلی دانش آموزان و دانشجویان مبتلا به این اختلال ، کاهش کارآمدی در انجام وظایف شغلی ، پائین آمدن وضعیت اقتصادی ، اجتماعی ،کاهش کیفیت زندگی و افزایش میزان مشکلات خانوادگی اشاره نمود.

برای تشخیص دقیق تر حالت فوبیا اجتماعی لازم است علایم این نوع فرعی از اختلال فوبیا را از سایر انواع فرعی اختلال فوبیا جدا نمود . برای مثال در مبتلایان به فوبیای اقوروفوبیا (Agoraphobias  ) مانند مبتلابان به حالت فوبیای اجتماعی ترس و اجتناب از رفتن به موقعیتهای اجتماعی (مانند رفتن به سینما ) وجود دارد اما علت اصلی ترس و اضطراب مبتلایان به حالت فوبیای اجتماعی احتمال مورد نظارت و موشکافی قرار گرفتن از سوی دیگران است. از سوی دیگر مبتلایان به اختلال فوبیا از نوع فوبیای اجتماعی در مقایسه با مبتلایان به اختلال فوبیا از نوع اقورفوبیا به صورت راحت تری می توانند حالت تنهایی را تحمل کنند. اگرچه علایم مبتلایان به اختلال فوبیا از نوع فوبیای اجتماعی شباهتهایی با علایم مبتلایان به اختلال پانیک دارد از جمله ی این شباهتها می توان به تجربه ی حمله پانیک در هر دو این اختلالات اشاره نمود اما تفاوتهایی هم بین علایم مبتلایان به این دو اختلال وجود دارد . از جمله ی این تفاوتها می توان به این مورد اشاره نمود که در مبتلایان به اختلال فوبیا از نوع فوبیای اجتماعی حمله ی پانیک به وسیله ی حضور یا پیش بینی حضور در موقعیتهای اجتماعی رخ می دهد اما در مبتلایان به اختلال پانیک حمله ی پانیک به صورت غیر قابل انتظار رخ می دهد.

اشخاصی که مبتلا به اختلال فوبیا از نوع فوبیای اجتماعی هستند امکان دارد در مقایسه با سایر اشخاص به اختلالاتی مانند سایر انواع اختلالات اضطرابی ( برای مثال اختلال پانیک یا اختلال اضطراب منتشر) ، اختلال افسردگی اساسی (Major depression disorder) ، اختلال وابستگی به مواد ، اختلال شخصیتی اجتنابی (Avoidance personality disorder ) و اختلال بدشکلی بدن بیشتر مبتلا شوند.

نظریه های مختلف روان شناختی در مورد علل ابتلا به اختلال فوبیا از نوع فوبیای اجتماعی مطرح شده است . دراکثر این نظریه ها وجود مواردی مانید تمرکز زیاد بر روی خود ، تلاش زیاد بر روی ایجاد تاثیر مطلوب بر روی دیگران ، پیش بینی روبرو شدن با رویدادهای ناخوشایند اجتماعی ، کم برآورد نمودن توانایی کنترل هیجانی و ادراک منفی از خود به عنوان عوامل مستعد کننده برای ابتلا به این اختلال مورد تاکید قرار گرفته است

استفاده از انواع روان درمانیهای مختلف بخصوص روان درمانیهایی که در دسته ی روان درمانیهای شناختی – رفتاری هستند یکی از اصلی ترین روشهای درمان های غیر دارویی اختلال فوبیا از نوع فوبیای اجتماعی  می باشد. در تمام انواع رویکردهای درمان شناختی – رفتاری روان درمانگران بر روی اهمیت زمان حال حاضر ، تمرکز بر روی موضوعات تعیین شده در چارچوب جلسه ی درمان ، اهداف درمان ، فعال بودن مراجع و درمانگر ، اندازه گیری موثر بودن جلسات درمان به کمک وسایلی مانند مقیاسهای خود سنجی  ، بالا بردن میزان کیفیت زندگی ، بکار بردن تکنیکهایی برای جلو گیری از بازگشت علایم اختلال و واگذاری تکالیف تاکید می کنند.  انواع رویکردهای درمان شناختی- رفتاری که برای درمان اختلال اضطراب اجتماعی بکار می روند می توانند به یکی از دو صورت روان درمانی فردی و روان درمانی گروهی اجرا شوند . روان درمانگران شناختی-رفتاری در جریان درمان اختلال فوبیا از نوع فوبیای اجتماعی تلاش می نمایند که با حالتهایی مانند جالت خود ادراکی ضغیف و وجود مهارتهای اجتماعی ضعیف مراجعان خود مقابله نمایند و آنان در این مدلهای درمانی از انواع تکنیکهای رفتاری و شناختی برای مقابله با اختلال فوبیا از نوع فوبیای اجتماعی استفاده می کنند . از جمله تکنیکهایی که  در مدلهای مختلف درمان های شناختی -رفتاری از آنها در این زمینه استفاده می شود می توان به تکنیک مدیریت مشروط (Contingency management  ) ، تکنیک شکل دادن رفتار (Shaping) ، تکنیک کنترل محرک ، تکنیک خود مدیریتی(management Self) ، تکنیک کاهش برانگیختگی (Arousal reduction) ، تکنیک کنار آمدن و تنظیم هیجان (Coping and emotion regulation) ، تکنیک حل مساله (Problem-solving)، تکنیک مواجهه (Exposure) ، تکنیک فعال سازی رفتار(Behavioral activation ) ، تکنیک آموزش مهارتهای اجتماعی ، تکنیک باز ارزیابی شناختی (Reappraisal Cognitive) ، تکنیک تغییر اعتقادات ریشه ای (Modifying core beliefs ) ، تکنیک تمرین ذهن آگاهی (Mindfulness practice ) و تکنیک مدیریت بحران ( Crisis management ) اشاره نمود

 اختلال آقورفوبیا

اختلال فوبیا از نوع آقورفوبیا یکی دیگر از انواع فرعی اختلال فوبیا می باشد که نسبت به انواع دیگر  اختلال فوبیا اختلالی ناتوان کننده تر است . از نظر آخرین طبقه بندی اختلالات روان شناختی که از سوی انجمن روان پزشکی آمریکا در سال 2022 ارایه شده و به DSM-V- TR معروف است علایم اختلال آقورفوبیا عبارتند از :

A)وجود ترس یا اضطراب واضح در حداقل دو  موقعیت از پنج موقعیت زیر :

1)استفاده از وسایل حمل و نقل عمومی ( برای مثال استفاده از خودروها ، ترنها ، کشتی ها و هواپیما ها)

2)بودن در فضاهای باز ( برای مثال بازارها ، پل ها و پارکها)

3)بودن درفضاهای بسته ( برای مثال مغازه ها ، سینماها و تئاترها )

4)ایستادن در صف ها یا بودن درمکانهای شلوغ

5) بودن در خارج از خانه ، تنها بودن در خانه

برای تشخیص اختلال فوبیا از نوع اقورفوبیا لازم است ترس ، اضطراب و اجتناب از موقعیتهای فوق الذکر به صورت مداوم باشد و این حالتها برای مدت حداقل شش ماه تداوم داشته باشند . همچینن برای تشخیص این اختلال لازم است شدت علایم به حدی زیاد باشد که در کارکردهای مختلف اجتماعی ، شغلی و ارتباطی تاثیرات منفی معناداری را ایجاد نماید. ویژگی اساسی اختلال فوبیا از نوع آقورفوبیا وجود ترس و اضطراب مشخصی است که این ترس و اضطراب به وسیله ی روبرو شدن یا پیش بینی روبرو شدن با دامنه ی وسیعی از موقعیتها تحریک می شوند. اشخاصی که مبتلا به اختلال فوبیا از نوع آقورفوبیا می باشند به صورت فعالانه ای از موقعیتهایی که ترس و اضطراب آنها را تحریک می نمایند دوری می نمایند و معنای اجتناب فعالانه آن می باشد که به صورت هدفمندانه و با طرح نقشه هایی تلاش می کنند که از موقعیتهایی که ترس و اضطراب آنها را تحریک می کنند اجتناب نمایند و یا حضور خود را در آن موقعیتها به حداقل برسانند. زمانی که میزان علایم اختلال فوبیا از نوع آقورفوبیا شدید می باشد می تواند حتی حالت خانه نشینی را در شخص مبتلا ایجاد کند . همچینن در بین اشخاص مبتلا به اختلال فوبیا از نوع آقورفوبیا بخصوص مبتلایانی که میزان شدت علایم این فوبیا در آنها زیاد می باشد وجود علایم افسردگی ، وابستگی به الکل و مصرف زیاد داروهای ضداضطراب در مقایسه با اشخاصی که به این نوع فوبیا مبتلا نمی باشند زیادتر است

میزان شیوع سالانه ی اختلال فوبیا از نوع آقورفوبیا در بین نوجوانان و بزرگسالان بین یک دهم درصد تا1/7 درصد برآورد شده است . میزان ابتلا به اختلال فوبیا از نوع آقورفوبیا در بین زنان بیشتر از مردان می باشد و احتمال دارد زنان دو برابر مردان به این نوع از فوبیا مبتلا شوند. اگرچه کودکان نیز به اختلال فوبیا از نوع آقورفوبیا مبتلا می شوند اما میزان اوج ابتلا به این اختلال در اواخر دوره ی نوجوانی و اوایل بزرگسالی است و بتدریج میزان ابتلا به اختلال فوبیا از نوع آقورفوبیا با افزایش سن کاهش می یابد. بین 30 الی 50 درصد از مبتلایان به اختلال فوبیا از نوع آقورفوبیا حملات پانیک را تجربه می نمایند.  حملات پانیک حملاتی هستند که بین 20 الی 30 دقیقه طول می کشند و در طی این حملات شخص علایم جسمانی و روانشناختی اضطراب مانند طپش قلب ، افزایش آهنگ تنفس ، تعریق ، احساس تهوع و  احساس عدم کنترل عضلانی را تجربه می نماید.  در اکثر مواقع اختلال فوبیا از نوع آقورفوبیا اختلالی مزمن و مقاوم به درمان می باشد و تنها 10 درصد مبتلایان به این نوع فوبیا به صورت کامل بهبود می یابند و میزان بهبودی بخصوص در بین اشخاص مبتلا به اختلال فوبیا از نوع آقورفوبیا که در کنار ابتلا به این اختلال به اختلال پانیک نیز مبتلا می باشند کمتر است. دامنه ی وسیعی از اختلالات روانشناختی امکان دارد همراه با ابتلا به اختلال فوبیا از نوع آقورفوبیا باشند از جمله ی این اختلالات می توان به ابتلا به سایر انواع اختلالات اضطرابی، اختلالات افسردگی ، وابستگی یا سومصرف مواد و برخی از انواع اختلالات شخصیتی اشاره نمود. اگرچه شکل بالینی اختلال فوبیا از نوع آقورفوبیا در طول رشد انسان به صورت نسبی ثابت می باشد اما موقعیت های تحریک کننده ی ترس و اضطراب در مبتلایان به این اختلال امکان دارد با توجه به سطح رشدی آنان متفاوت باشد . برای نمونه کودکانی که مبتلا به اختلال فوبیا از نوع آقورفوبیا می باشند در بیشتر مواقع ، موقعیت مربوط به تنها بودن در بیرون از خانه تحریک کننده ی حالت اضطراب و ترس می باشد در حالی که در بزرگسالان سالمندی که مبتلا به اختلال فوبیا از نوع آقورفوبیا هستند حضور  در مغازه های شلوغ ، ایستادن در صف ها و بودن در فضای باز تحریک کننده های عمده ی حالت های ترس و اضطراب آنان  می باشد.

برخی از عوامل به عنوان عوامل خطرزای ابتلا به اختلال فوبیا از نوع آقورفوبیا مطرح می باشند. از جمله ی این عوامل می توان به سه عامل کلی یعنی عوامل سرشتی ، محیطی و ژنتیکی اشاره نمود. دو عامل بازداری رفتاری و حالت عصبی بودن از جمله مهمترین عوامل سرشتی می باشند که به عنوان عوامل خطرزای ابتلا به اختلال فوبیا از نوع آقورفوبیا مطرح می باشند و همچینن این دو عامل به عنوان عوامل خطرزا برای ابتلا به سایر اختلالات اضطرابی ( مانند اختلال فوبیای خاص ، اختلال پانیک ، اختلال اضطراب منتشر و اختلال فوبیای خاص ) نیز مطرح می باشند . از سوی دیگر عامل ژنتیک نیز به عنوان عامل خطرزا برای ابتلا به اختلال فوبیا از نوع آقورفوبیا مطرح می باشد . بر اساس برآوردهایی که در مورد میزان تاثیر عامل ژنتیک در ابتلا به اختلال فوبیا از نوع آقورفوبیا مطرح شده است میزان تاثیر یذیری این اختلال ، از عامل ژنتیک حدود 61 درصد برآورد شده است. در کنارعوامل سرشتی و ژنتیک برخی عوامل محیطی نیز درافزایش خطرابتلا به اختلال فوبیا از نوع آقورفوبیا مطرح می باشند و از جمله ی این عوامل می توان به روبرو شدن با رویدادهای استرس زای شدید( مانند مرگ یکی از والدین و یا طلاق والدین ) در دوران کودکی اشاره نمود

ابتلا به اختلال فوبیا از نوع آقورفوبیا با عوارض مختلفی همراه می باشد . از جمله ی این عوارض می توان به مواردی مانند ناتوایی در انجام کارکردهای مختلف زندگی مانند کارکردهای شغلی ، ارتباطی و اجتماعی اشاره نمود . همچینن در مواقعی که شدت علایم اختلال آقورفوبیا شدید می باشد منجر به عدم توانایی کامل  و ایجاد خانه نشینی می شود

 برای درمان اختلال فوبیا از نوع آقورفوبیا از روش های درمان دارویی و روان درمانی استفاده می شود. در اکثر مواقع زمانی از روش درمان دارویی برای درمان اختلال فوبیا از نوع اقورفوبیا استفاده می شود که میزان شدت علایم این اختلال زیاد بوده و در نتیچه شخص مبتلا به این اختلال دچارحالت ناتوایی زیادی شده باشد .مهمترین داروهایی که برای درمان اختلال فوبیا از نوع اقورفوبیا بکار می رود داروهایی هستند که در دسته ی دارویی بنزودیازپین ها و  دسته دارویی بازدارنده های اختصاصی بازجذب سروتونین یا دارو های SSRI قرار دارند می باشد . اکثر متخصصان علوم روانشناختی اعتقاد دارند که بهترین روش درمان اختلال فوبیا از نوع اقورفوبیا استفاده از انواع مختلف رواندرمانی بخصوص روش درمان شناختی- رفتاری می باشد. ازجمله شیوه ها یا روش هایی که در روش های درمان شناختی و رفتاری برای درمان اختلال اقورفوبیا از آنها استفاده می شود می توان به سه شیوه یا روش بازسازی شناختی (Cognitive-Restruction )، مواجهه (Exposure)  و آرمیدگی (Relaxation)اشاره نمود.

الف : روش مواجهه

روش مواجهه قدرتمندتر روش برای مقابله با انواع ترسها می باشد . از روش مواجهه می توان برای مقابله با موقعیتهای ترس زا و یا برای مقابله با افکار ترس زا استفاده نمود. به کمک روش مواجهه شخص می تواند بدون وجود حالت اجتناب حالتهای هیجانی ترس و یا اضطراب حود را تجربه نماید. در کنار کارآمد بودن استفاده از روش مواجهه برای کاهش انواع فوبیا استفاده از این روش با مشکلاتی نیز همراه می باشد . یکی از عللی که استفاده از روش مواجهه را برای مقابله با انواع فوبیا مشکل می سازد آن است  که در روش مواجهه شخص باید برخلاف آنچه ذهنش به او می گوید عمل نماید. روانشناسان علت موثر بودن استفاده از روش مواجهه برای مقابله با انواع ترس ها و یا اضطراب ها را به این علت می دانند که هر چقدر ما با محرک های ترس زا روبرو می شویم  میزان ایجاد ترس آن محرک ها  در ما به خاطر اتفاق افتادن  فرایندی که فرایند خوگیری نامیده می شود کاهش می یابد . به عبارت دیگر می توان گفت هر چقدر که ما با محرک های ترس زا روبرو می شویم فرایند ارزیابی ما از محرک های ترس زا تغییر می کند و ما به جای آنکه آن محرک ها را بسیار ترس زا بدانیم آنها را محرکهایی معمولی و عادی می دانیم . برای آنکه بتوانیم از اجرای روش مواجهه برای مقابله با انواع فوبیا بخصوص فوبیای آقورفوبیا نتایج کافی و موثر را بگیریم باید اصول زیر را رعایت کنیم :

-انواع محرکهایی که محرک ترس زا هستند را شناسایی نماییم و بر اساس کمترین تا بیشترین ترسی که این محرکها در ما ایجاد می کنند آنها را طبقه بندی نموده و سپس با کمترین محرک ترس زا روبرو شویم و بتدریج با موفقیتی که در این زمینه بدست می آوریم با محرکهایی که شدت ترس زایی زیادتری دارند روبرو شویم

-سعی کنیم در اکثر روزها با محرک های ترس زا روبرو شویم

-سعی کنیم هر زمانی که بامحرکهای ترس زا روبرو می شویم زمان بیشتری را برای مواجهه با این محرک ها اختصاص دهیم

– به این نکته توجه کنیم که در اثر روبرو شدن پی در پی ما با محرکهای ترس زا میزان ترس ما از این محرک ها کاهش خواهد یافت و در نهایت ادامه چینن روندی می تواند ترس ما از این محرک ها را از بین ببرد

ب: روش بازسازی شناختی

 نقش برخی افکار در بالا رفتن میزان ترس و اضطراب از محرک های مختلفی که با آنها روبرو می شویم غیرقابل انکار می باشد.  نظریه پردازان درمان های شناختی – رفناری اعتقاد دارند فعال شدن برخی از انواع افکار و بخصوص افکاری که تحریف شده هستند در ایجاد یا تداوم انواع اختلالات اضطرابی از جمله اختلال فوبیا از نظر آقورفوبیا نقش مهمی دارند . به نظر آنان برخی از این افکارعبارتند از :

-افکار مربوط به تخمین بالای رخ دادن برخی از احتمالات (Probability overestimation ) :افزایش میزان این دسته از افکار سبب افرایش میزان احساس ترس از محرک های ترس زا یا اضطراب زا می شود.  همچینن وجود این دسته از افکار سبب افزایش میزان پیش بینی احتمال رخ دادن رویدادهای وحشت زا  می شود و در اثر داشتن چینن افکار ی شخص، اختمال روبرو شدن با رویداد وحشت زا بسیار بالا ارزیابی می کند در حالی که احتمال رخ دادن آن رویداد وحشت زا امکان دارد بسیاز پائین  باشد.

افکار مربوط به فاجعه سازی (Catastrophizing ) : این افکار تحریف شده  اشاره به فعالیت آن دسته از افکاری می نمایند که سبب می گردند چینن فرضیه ای در ذهن به وجود آید که اتفاق افتادن رویدادی ناراحت کننده در آینده به منزله ی آن است که آن رویداد قابل اداره نمودن نخواهد بود و عواقب ناخوشایند آن رویداد غیرقابل تحمل خواهد بود.

افکار مطلق و غیر قابل انعطاف: ویژگی این دسته از افکار وجود واژه هایی مانند بابستی و حتما در آنها است و معمولا این افکار می توانند بیانگر سوگیری ذهنی شخص باشند.

ج :روش های آرمیدگی

یکی از روش های مناسب برای مقابله با علایم اختلالات اضطرابی و از آن جمله اختلال فوبیا از نوع آقورفوبیا استفاده از روش های آرمیدگی می باشد. انواع مختلفی از روش های آرمیدگی برای درمان اختلالات اضطرابی و از جمله اختلال فوبیا از نوع آقورفوبیا مورد استفاده قرار می گیرند. از جمله ی این روش ها می توان به سه روش آرمیدگی تنفسی ، آرمیدگی عضلانی و آرمیدگی تجسمی اشاره نمود. در روش آرمیدگی تنفسی شخص در مکانی آرام می نشیند و سعی می کند تا آنجا که می تواند هوای محیط را وارد شش های خود نماید و سپس برای مدت 5 الی 10 ثانیه هوا را در داخل شش های خود نگه می دارد و در نهایت به آرامی و در حالی که وجود احساس آرامش را برای خود بیان می کند هوا را به آرامی از طریق بینی به بیرون انتقال دهد .روش دیگر برای رسیدن به حالت آرمیدگی استفاده از روش آرمیدگی عضلانی است . در این روش عضلات عمده ی بدن به صورت ترتیبی در حالت انقباض و انبساط قرار می گیرند و این روش بر پایه ی این فرضیه قرار دارد که حالت انقباض عضلات با حالت اضطراب و حالت انبساط عضلات با حالت آرامش همراه است . در جریان اجرای روش آرمیدگی عضلانی ، شخص ابتدا به مدت 10 الی 15 ثانیه هر کدام از عضلات عمده خود را به صورت مرتب  درحالت فشار  و یا انقباض قرار می دهد و به احساس ناراحتی خود در این حالت توجه می کند و سپس عضلات خود  را به میزان 25 الی 30 ثانیه در حالت راحتی و آرامش قرار می دهد و به احساس راحتی و آرامش که در اثر این حالت در وی ایجاد شده توجه می نماید  . معمولا اجرای روش آرمیدگی عضلانی حدود 20 دقیقه طول می کشد و با تمرینات مکرر شخص می تواند در نهایت با گفتن کلمه ی آرمیدگی (Relax)  عضلات خود را در حالت آرمیدگی قرار دهد. روش سوم برای ایجاد حالت آرمیدگی روش آرمیدگی تجسمی است . در جریان اجرای روش آرمیدگی تجسمی شخص چشمان خود را بسته و تصویرهای خوشایندی ( مانند تصویرقدم زدن در کنار ساحل و یا قدم زدن در جنگل ) را به ذهنش می آورد و به احساس خوشایندی که در اثر چینن تجسمی آنها را تجربه کرده توجه می کند.

 منابع

Abramwitz.J.S.(2014). The wiley handbook of cognitive- behavioral therapy. New York :John wiley & son Inc

 American psychiatric publishers.(2022).DSM-V. Washington: American psychiatric publisher

   .Barlow.D.H.(2021).Clinical handbook of psychological disorders.New York:Guilford press

       Norton.P.J. & .Antony.M.M.(2021 ) .The antianxiety program, New York : The Guilford

                Pender .V.& etal .(2022). DSM-TR. Washington:American psychiatric association

                   Wells.A.& Fisher.P.(2016).Treating depression MCT. CBTand third wave therapy

New-York: Guilford press

تالیف دکتر حسین لطفی نیا ( متخصص روانشناسی بالینی )

استفاده از مطالب این مقاله به شرط ذکر نام نویسنده و آدرس سایت بلامانع است

آدرس دفتر روانشناسی و مشاوره دکتر حسین لطفی نیا (متخصص روانشناسی بالینی): تبریز ، خیابان 17 شهریور جدید ، حدفاصل خیابانهای طالقانی و ارتش ، ساختمان سینا، طبقه ی هفتم

تلفن:35559866-041

1401/10/23

بازدیدها: 214