ویژگیهای اختلال فوبیای خاص و اختلال اضطراب اجتماعی در دوران کودکی و نوجوانی

هیجان ترس یکی از هیجانهای مهم است که ابراز آن می تواند موجب حفظ بقای انسان گردد . هیجان ترس را می توان واکنشی به محرکی دانست که عدم واکنش به موقع به آن محرک می تواند بقای انسان را به خطر اندازد . هیجان ترس شباهتها و تفاوتهایی با هیجان اضطراب دارد. یکی از شباهتهای هیجان ترس با هیجان اضطراب در این نکته است که تجربه ی هر یک از این هیجانات همراه با تحریک بخشی از سیستم عصبی خودمختار بدن که به نام بخش عصبی سمپاتیک بدن نامیده می شود است . در اثر فعال شدن این بخش از سیستم عصبی شخص علایم جسمانی مانند افزایش میزان ضربان قلب ، تند شدن آهنگ تنفس و افزایش جریان خون به عضلات مختلف بدن را تجربه می نماید. یکی دیگر از شباهتهای هیجان ترس با هیجان اضطراب آن است که هم هیجان ترس و هم هیجان اضطراب در طبقه ی هیجانات منفی قرار دارند به عبارت دیگر تجربه ی هر یک از این هیجانات با تجربه ی حالت ناراحتی همراه می باشد. از سوی دیگر تجربه ی حالت هیجانی ترس تفاوتهایی با تجربه ی حالت هیجانی اضطراب دارد . یکی از تفاوتهای مهم میان حالت هیجانی ترس با حالت هیجانی اضطراب آن است که در حالت هیجانی ترس یک خطر واقعی وجود دارد و شخصی که با محرک ترس زا روبرو شده است برای مقابله با این محرک ترس زا احتمال دارد یا فرار نماید و یا با آن محرک مقابله نماید اما در حالت اضطراب بر خلاف حالت ترس شخص با یک احساس خطر که منشا ذهنی دارد روبرو می باشد و تجربه ی این احساس با یک سلسله علایم جسمانی ( مانند افزایش میزان ضربان قلب ، افزایش میزان فشارخون و سریع تر شدن حالت تنفس ) و یک سلسله علایم روانشناختی ( مانند احساس ناراحتی ) همراه می باشد. تفاوت دیگر حالت هیجانی ترس با حالت هیجانی اضطراب در این مورد است که در حالت هیجانی ترس عاملی که ایجاد کننده ی این حالت هیجانی می باشد کاملا شناخته شده است اما در حالت هیجانی اضطراب شخص آگاهی کاملی از عامل ایجاد کننده ی اضطراب ندارد و یا آگاهی وی از عامل ایجاد کننده ی اضطراب تا حد زیادی مبهم می باشد.

در سالهای دوران کودکی ظاهر شدن ترسها به میزان زیادی به سطح رشد شناختی و میزان سنی که کودک در آن قرار دارد بستگی دارد. به عبارت دیگر کودکان با توجه به سطح سنی خود و یا با توجه به سطح شناختی خود واکنش های کاملا متفاوتی به محرکهای ایجاد کننده ی ترس نشان می دهند .برای نمونه کودکانی که میزان سن آنها بین 4 الی 6 سال می باشد و یا از نظر رشد شناختی در مرحله ی رشد شناختی ماقبل عینی (Pre concret )قرار گرفته اند از محرکهایی مانند قرار گرفتن در حالت تاریکی و یا مشاهده ی حیوانات دچار ترس می شوند اما کودکانی که در سنین 10 الی 12 سالگی ( مرحله ی آخر دوره ی کودکی ) قرار دارند و از نظر رشد شناختی در مرحله ی شناختی ماقبل انتزاعی قرار گرفته اند هراس بیشتری از مواجهه با محرکهای ترس زای تصوری مانند از دست دادن دوستان و یا عدم موفقیت تحصیلی دارند.

 پاسخ به ترسها و فوبیا

بر اساس نظر لانج و همکاران (1988) پاسخ اشخاص به ترس ها و اضطرابها از سه طریق رفتاری ، فیزیولوژی و شناختی صورت می گیرد. لانج و همکاران اعتقاد دارند  زمانی که کودکان با اشیا یا موقعیت ترس زا روبرو می شوند آنان امکان دارد افکار فاجعه باری در ذهن ( بخش شناختی ترس ) را تجربه نمایند. همچینن تجربه ی محرک ترس زا سیستم عصبی خودکار را فعال می نماید. ( بخش فیزیولوژیکی ترس ) از سوی دیگر در پی روبرو شدن با محرک ایجاد کننده ی ترس رفتارهایی مانند فرار نمودن ( بخش رفتاری ترس ) ظاهر می شود  . با وجود این موضوع که از نظر لانج و همکاران پاسخ به ترس ها و فوبیا شامل سه بخش شناختی ، فیزیولوژی و رفتاری است اما نتایج پژوهشهای جدیدتر (مانند اولیندیک ،2011)نشان می دهد که امکان دارد در موقعیتهای ترس زا اشخاص تنها یک یا دو مورد از علایم فوق را تجربه نمایند.

زمانی که میزان شدت واکنش ها به محرک های ترس زا بسیار زیاد باشد و شخص نتواند با محرکهای ترس زا روبرو شود و یا با حالت اجبار زیاد با آنها روبرو شود نام حالت ترس به اختلال فوبیا تبدیل می گردد.  طبقه بندی تشخیصی انجمن روانپزشکی آمریکا و طبقه بندی تشخیصی سازمان بهداشت جهانی که به ترتیب به اصطلاح DSM وICD نامیده می شوند اختلال فوبیا را در طبقه ی اختلالات اضطرابی قرار داده اند و از نظر طبقه بندیهای فوق یکی از مشخصات اصلی اختلالاتی که در دسته ی اختلالات اضطرابی قرار دارند تجربه ی سطح بالایی از حالت اضطراب و نگرانی می باشد.

 از نظر آخرین طبقه بندی تشخیصی انجمن روانپزشکی آمریکا (یعنی DSM-V )  دو نوع فوبیای شایع بین کودکان و نوجوانان وجود دارد که عبارتند از:

الف : فوبیای خاص (Specific phobia )

ب: اختلال اضطراب اجتماعی (Social anxiety disorder)

الف: فوبیای خاص

فوبیای خاص عبارت است از نوعی ترس غیر منطقی ، شدید و مداوم است که به وسیله ی مشاهده ی اشیای خاص و یا قرارگرفتن در موقعیت خاص ایجاد می گردد . بر اساس طبقه بندی که از سوی انجمن روانپزشکی آمریکا انجام گرفته و به طبقه بندی DSMمعروف است اختلال فوبیای خاص در طبقه ی اختلالات اضطرابی قرار دارد و به 5 نوع فرعی طبقه بندی می شود که شامل 1-فوبیا حیوانات ( برای مثال فوبیا از سگ ها ، حشرات و مارها) ، 2-فوبیای محیط طبیعی ( برای مثال فوبیا از گردبادها ، طوفانها ، بلندی و تاریکی ) ، 3-فوبیای موقعیتی ( برای مثال فوبیا از آسانسور یا سوار هواپیما شدن ) ، 4-فوبیای خون – تزریق- جراحت ( برای مثال فوبیای دیدن خون ، فوبیای تزریق آمپول ) و 5-فوبیا از سایر موارد ( برای مثال فوبیا از صداهای بلند ) است.

فوبیای خاص یکی از شایعترین اختلالات روانشناختی بخصوص در بین کودکان و نوجوانان می باشد و طبق برخی از برآوردها حدود 5 تا 10 درصد کودکان و نوجوانان به این اختلال مبتلا می باشند . شایعترین انواع فوبیای خاص که در بین کودکان مشاهده می گردد شامل فوبیای حیوانات و فوبیای محیط طبیعی می باشد. ابتلای کودکان و نوجوانان به فوبیای خاص با عوارضی مانند کاهش میزان کارکردهای مختلف مانند کارکردهای تحصیلی و کارکردهای ارتباطی همراه می باشد. همچینن علایم ابتلا به فوبیای خاص در دوران کودکی و یا نوجوانی امکان دارد به دوره ی بزرگسالی نیز انتقال یابد.

اگرچه اشخاص در هر سنی می توانند به اختلال فوبیای خاص مبتلا شوند اما نتایج بسیاری از پژوهشها از جمله نتایج پژوهش ماریوس و همکاران (2000) نشان داده است  که میزان ابتلا به فوبیای خاص در سنین 7 الی 9 سالگی به اوج خود میرسد و این میزان از 10 سالگی شروع به کاهش می نماید.

علل ابتلا به اختلال فوبیای خاص مختلف می باشد. نتایج برخی از پژوهشهایی که بر روی دوقلوها انجام گرفته است نشان دهنده ی نقش عامل ژنتیک در ابتلا به اختلال فوبیای خاص است.( برای نمونه LeBeau و همکاران 2010) ). نتایج برخی دیگر از پژوهشها نقش عوامل محیطی رادر ابتلا به اختلال فوبیای خاص مورد اثبات قرار داده است . در همین ارتباط رایچمن (Rachman) اعتقاددارد فوبیای خاص به وسیله ی یکی از سه طریق شرطی کلاسیک (Classical condition )شرطی غیر مستقیم (Vicarious conditioning ) و یا حالت الگوپذیری (Modeling ) و انتقال اطلاعات انجام می پذیرد. به نظر رایچمن زمانی حالت فوبیا در اثر شرطی شدن کلاسیک ایجاد می گردد که شخص یک تجربه ی مستقیم بایک موقعیت یا شیی ترس زا یا آزار دهنده پیدا می کند (مانند زمانی که کودکی توسط سگی گاز گرفته می شود و امکان دارد در او فوبیا از سگها ایجاد گردد ). برعکس حالت شرطی کلاسیک در حالت شرطی غیر مستقیم و یا در حالت الگوپذیری ابتلا به ترسهای مرضی و یا فوبیا غیر مستقیم بوده و به کمک مشاهده ی روبرو شدن سایر اشخاص با محرک های ترس زا و یا ناراحت کننده صورت می گیرد . برای مثال در حالت شرطی غیرمستقیم و یا در حالت الگو پذیری فوبیا از سگها امکان دارد زمانی ایجاد گردد که کودکی مشاهده نماید که کودکی دیگر توسط سگی گاز گرفته شده است . از نظر رایچمن سومین روش یادگیری ترسها از طریق انتقال اطلاعات منفی است . رایچمن اعتقاد دارد در این نوع روش یادگیری ، ترس ها زمانی ایجاد می گردند که کودک اطلاعات منفی در مورد یک چیز و یا موقعیت می شنود. برای مثال احتمال دارد کودکی زمانی از بلندی بترسد که مطالب جدیدی در مورد شخصی که از بلندی سقوط نموده است و زخمی شده و یا مرده است را بشنود.  پژوهشگرانی که به نقش عامل محیط در ایجاد ترسها و یا فوبیای کودکان  اعتقاد بیشتری دارند بر این باور می باشند که در کودکان امکان دارد اختلال فوبیا نه تنها به خاطر عواملی که توسط رایچمن ابراز گردیده ایجاد گردد بلکه والدین نیز در ایجاد ترسها و یا ابتلای کودکان به فوبیا نقش دارند. بر طبق نظر آنان کودکانی که ترس های شدیدی دارند و یا ابتلا به فوبیا می باشند اکثرا والدینی دارند که شدیدا حالت حمایت کننده بودن را دارند و این والدین تلاش زیادی می نمایند که کودکان خود را از تجربیات منفی بالقوه ( مانند شکست و روبرو شدن یا موقعیتهای استرس زا ) حفظ کنند .

ب : اختلال اضطراب اجتماعی

در طبقه بندی های قبلی انجمن روانپزشکی آمریکا پیرامون انواع اختلالات روانشناختی که به طبقه بندی DSMمعروف می باشد نام اختلال اضطراب اجتماعی اختلال فوبیای اجتماعی بود اما در آخرین طبقه بندی این انجمن که به نام طبقه بندی DSM-V معروف است نام فعلی این اختلال یعنی اختلال اضطراب اجتماعی روی آن گذاشته شده است. از علایم مهم مبتلایان به اختلال اضطراب اجتماعی می توان به موارد زیر اشاره نمود:

1-وجود اضطراب و ترس در ارتباط با حضور یافتن در یک یا بیشتر از یک موقعیت اجتماعی که در آن موقعیت شخص مجبور است با یک شخص ناآشنا ملاقات نماید

2- ترس از این موضوع که امکان دارد عملی را انجام دهد که ارزیابی منفی دیگران را در پی داشته باشد.

3-تلاش برای اجتناب از موقعیتهای اجتماعی

4-نشان دادن واکنش شدید اضطراب و ترس به تهدیدی که شدت زیادی ندارد.

5- تجربه ی ترس و اضطراب و تلاش برای اجتناب مداوم که حداقل6 ماه و یا بیشتر از 6 ماه طول کشیده شده باشد.

6- شدت زیاد میزان ترس و اضطراب در موقعیتهای مختلف

7- اضطراب و ترس تجربه شده به اثرات سومصرف داروها و مواد قابل نسبت نمی باشد

8- ترس و اضطرابی که شخص در موقعیت یا موقعیتهای مختلف تجربه می نماید به بیماریهای جسمانی قابل نسبت نمی باشد.

بطور کلی می توان گفت علامت اصلی ابتلا به اختلال اضطراب اجتماعی وجود ترس و اضطراب زیاد در موقعیت و یا موقعیتهایی است که در آن موقعیت و یا موقعیتها اشخاص ناآشنا حضور دارند . یکی ار ویژگیهای اشخاصی که مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی می باشند آن است که در موقع قرار گرفتن در موقعیتهای اجتماعی ناآشنا علایم آشکار اضطراب مانند مانند لرزش دستها ، حالت سرخ شدن چهره و لکنت زبان را نشان می دهند.  از دیگر علایم مهم اختلال اضطراب اجتماعی تداوم علایم حداقل به مدت 6 ماه  و آسیب رسیدن به کارکردهای مختلف شغلی ، تحصیلی و اجتماعی است.

میزان شیوع اختلال اضطراب اجتماعی در بین دختران بیشتر از پسران می باشد و میانگین سن ابتلا به این اختلال  13 سال است. آغاز ابتلا به اختلال اضطراب اجتماعی امکان دارد بین سنین 8 الی 15 سالگی باشد و روبرو شدن با تجربیات استرس زا ( مانند مورد روزگویی مکرر قرار گرفتن از سوی همسالان ) و یا روبرو شدن با رویدادهای شرمنده کننده( مانند نشان دادن حالت تهوع و یا استفراغ در یک محیط عمومی ) می تواند در ابتلا به این اختلال نقش داشته باشد. اگرچه ابتلا به اختلال اضطراب اجتماعی در دوره ی بزرگسالی تا حدود زیادی نادر است اما امکان دارد در برخی از مواقع شخص در اوایل و یا اواسط دوره ی بزرگسالی به اختلال اضطراب اجتماعی مبتلا گردد .

عوامل ژنتیک و محیطی در ابتلا به اختلال اضطراب اجتماعی نقش دارند . به ارث بردن برخی از خصوصیات سرشتی (Temperament ) می تواند در ابتلا به اختلال اضطراب اجتماعی نقش داشته باشد . خصوصیات سرشتی در هنگام تولد وجود دارند و نشانه های وجود این حالتها را می توان در حالتهایی مانند نحوه ی انجام برخی از رفتارها و نوع خصوصیات روانشناختی کودکان مشاهده نمود. میزان اثر حالت های سرشتی در اواسط دوره ی کودکی به علت افزایش تاثیر عوامل محیطی به تدریج کاهش می یابد. بر طبق نتایج بررسیهای انجام گرفته به ارث بردن عامل سرشتی بازداری رفتاری (Behavioral Inhibition) می تواند در ابتلا به اختلال اضطراب اجتماعی نقش مهمی را داشته باشد.

برخی از نظریه های شناختی در مورد علل ابتلا به اختلال اضطراب اجتماعی ارایه شده است. یکی از این نظریه های شناختی توسط ویلز (Wells ) و کلارک (Clark ) ارایه شده است و براساس این نظریه وجود خصوصیات شناختی زیر سبب می شود که شخصی مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی شود و یا علایم این اختلال در وی تداوم یابد:

1-ارزیابی بسیار منفی از محیط تهدید آمیز

2- اقدام به اجتناب از محیط تهدیدآمیز . اجتناب از محیط تهدید آمیز سبب می گردد که امکان ادراک درستی از محیط تهدید آمیز وجود نداشته باشد.

3-وجود حساسیت زیاد در مورد نحوه ی ارزیابی دیگران از عملکردهای شخص

بر طبق نظریه ی شناختی دیگر حالت اضطراب اجتماعی را می توان در یک طیف مورد نظر قرار داد و اشخاص مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی در انتهای این طیف قرار دارند. بر اساس این نظریه تفاوت مهم اشخاصی که مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی می باشند با اشخاصی که مبتلا به این اختلال نمی باشند آن است که اشخاص مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی به نشانه های یا سرنخهایی (Cues) که می تواند نوعی تهدید را برسانند بسیار حساس هستند.(Heimberg & Rapee,2007)

در نظریه ی شناختی دیگری که در ارتباط با علل ابتلا به اختلال اضطراب اجتماعی توسط هوفمن (Hofmann ) ارایه شده است عنوان می گردد  که دوره ی اضطراب اجتماعی از زمانی آغاز می گردد که شخص به این نتیجه می رسد که او نمی تواند به استانداردهای اجتماعی که در اجتماع برای رفتارهای اجتماعی تعیین شده برسد و رسیدن به این نتیجه گیری می تواند سبب بوجود آمدن احساس حالت ناامیدی و کاهش میزان ارتباطات اجتماعی گردد.

روشهای درمان اختلال فوبیای خاص و اختلال اضطراب اجتماعی

متخصصان علوم روانشناختی یکی از بهترین روش های درمان اختلال فوبیای خاص و اختلال اضطراب اجتماعی را استفاده از روش های درمان شناختی – رفتاری می دانند . درمانهای شناختی – رفتاری از جمله درمانهای جدید غیر دارویی هستند که در سالیان اخیر استفاده از آنها برای درمان اختلالات روانشناختی گسترش زیادی یافته است و در حال حاضر از این نوع درمانها برای درمان انواع مختلف اختلالات روانشناختی بخصوص اختلالات افسردگی و اضطرابی استفاده می گردد. در درمانهای شناختی – رفتاری از تکنیکهای مختلف رفتاری و شناختی برای تغییر دادن نحوه ی نگرش و اصلاح خطاهای شناختی مراجعان استفاده می شود. این نوع درمانها کوتاه مدت بوده و نتایج پزوهش های تجربی زیادی میزان کارآمدی زیاد آنها را در درمان بسیاری از اختلالات روانشناختی مورد تائید قرار داده اند. از جمله تکنیک هایی که در درمانهای شناختی – رفتاری برای درمان اختلال فوبیای خاص  واختلال اضطراب اجتماعی مورد استفاده قرار می گیرند می توان به موارد زیر اشاره نمود.

1-تکنیک حساسیت زادیی سیستماتیک (Systematic Desensitization)

تکنیک حساسیت زادیی سیستماتیک یکی از اولین تکنیکهایی بود که برای درمان اختلالات اضطرابی و بخصوص اختلال فوبی مورد استفاده قرار گرفت. این تکنیک برای اولین بار توسط یک روانپزشک اهل افریقای جنوبی به نام جوزف ولپی بکار رفت. از نظر ولپی علت کارآمد بودن تکنیک حساسیت زادیی سیستماتیک ایجاد حالت باز داری متقابل (Reciprocal inhibition) است که در اثر استفاده از این تکنیک ایجاد می شود . بر اساس اصل بازداری متقابل یک شخص در یک لحظه نمی تواند دو حالت هیجانی متفاوت با یکدیگر را تجربه نماید. با توجه به اصل بازداری متقابل هدف از اجرای تکنیک حساسیت زادیی سیستماتیک آن است که مبتلایان به اختلالات اضطرابی بتوانند حالت آرامش را جایگزین حالت اضطراب و ترس خود نمایند. برای رسیدن به چینن هدفی در جریان اجرای تکنیک حساسیت زادیی سیستماتیک ابتدا شخص محرکهایی که پاسخ ترس را در وی ایجاد می کنند را به ترتیب از ضعیف ترین حالت تا شدیدترین حالت مشخص می نماید و سپس در حالی که در وضعیت حالت آرامش (Relaxtion) قرار گرفته است با آن محرکهای ترس زا روبرو می شود بدون آنکه تلاشی در فرار از آن محرکها داشته باشد و این فرایند روبرو شدن تا زمانی که شخص بتواند با محرک هایی که شدیدترین حالت اضطراب و ترس را در او ایجاد می کنند روبرو شود ادامه می یابد. زمانی که تکنیک حساسیت زادیی سیستماتیک برای درمان انواع فوبیای دوران کودکی استفاده می شود اجرای این تکنیک معمولا برای کودکانی که در سنین اواخر دوران کودکی قرار دارند قابلیت اجرایی بیشتری دارد و علت این موضوع آن است که برای کودکان کم سن و سال فراگیری مهارت آرمیدگی (Relaxation training) که آموزش آن برای اجرای تکنیک حساسیت زادیی سیستماتیک شرط ضروری است دشوار می باشد.

2- تکنیک مدیریت مشروط

تکنیک مدیریت مشروط یکی از تکنیکهایی است که در رفتار درمانی از آن استفاده زیادی می گردد .  این تکنیک بر اساس نظریه ی یادگیری شرطی کنشی (Operational conditioning) شکل گرفته است. بر اساس نظریه ی یادگیری شرطی کنشی فعالیت های مختلف شخص می تواند سبب دریافت پاداش گردد و گرفتن پاداش می تواند ادامه ی فعالیت ها را در پی داشته باشد. یکی از کاربردهای تکنیک مدیریت مشروط در درمان اختلال فوبیای دوران کودکی و نوجوانی می باشد .زمانی که درمانگران شناختی -رفتاری از تکنیک مدیریت مشروط برای مقابله با اختلال فوبیای دوران کودکی و نوجوانی استفاده می نمایند به کوشش های موفقیت آمیز کودکان و نوجوانان مبتلا به فوبیا برای نزدیک شدن به محرکهای ترس زا پاداش هایی را ارایه می نمایند. همچینن آنان پاداشهایی برای غلبه ی کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلال فوبیا برای عدم اجتناب از محرکهای ترس زا تدارک می بینند.

3- تکنیک الگو پذیری (Modeling )

تکنیک الگو پذیری بر اساس نظریه ی یادگیری اجتماعی ساخته شده است . در این تکنیک درمانگر نقش الگو را بازی می نماید و ابتدا در حالی که کودک مبتلا به اختلال فوبیا در کنار او قرار گرفته است توضیحاتی در مورد نحوه ی روبرو شدن با محرک ترس زا را به او ارایه می دهد و سپس در حالی که با محرک ترس زا روبرو می شود به صورت تدریجی کودک را نیز با محرک ترس زا روبرو می کند. استفاده از تکنیک الگو پذیری سبب می شود که کودک مبتلا به اختلال فوبیای خاص و یا اختلال اضطراب اجتماعی مهارت های لازم را برای روبرو شدن با محرکهای ترس زا بدست آورد. نتایج چند پژوهش نشان داده است که استفاده از روش الگوپذیری می تواند بخصوص در درمان نوعی از اختلال فوبیای خاص که فوبیای خاص حیوانات نامیده می شود موثرتر باشد.

منابع

                              Cecilia.A & Ollendick.H.(2013 ).The Willey- Blackwell of Treatment of Childhood and Adolescent

                                                                                                                           Anxiety .West Sussex: John Wiley & Sons

       Mckay.D.&.Storch.E.(2011). Handbook child and adolescent anxiety disorders: New York : Springer publisher

             Week.J.(2014).The wiley Blackwell Handbook of Social Anxiety Disorder.West Sussex: John wiley & Sons

نوشته شده توسط دکتر حسین لطفی نیا( متخصص روانشناسی بالینی )

استفاده از مطالب این مقاله به شرط ذکر نام نویسنده و آدرس سایت بلامانع است

98/1/25

آدرس دفتر روانشناسی دکتر حسین لطفی نیا (متخصص روانشناسی بالینی) : تبریز، خیابان17 شهریور جدید، بالاترتقاطع از خیابان طالقانی،برج سینا، طبقه ی هفتم

تلفن:04135559866 و09144015140

 

بازدیدها: 1420