نگاهی به انواع تکنیکهای درمان شناختی – رفتاری موثر بر روی درمان اختلال افسردگی

اختلال افسردگی یکی از شایعترین و ناتوان کننده ترین اختلالات روانشناختی می باشد. بر اساس نظر سازمان بهداشت جهانی میزان درصد ناتوان کنندگی این اختلال در سال 2020 میلادی به میزان ناتوان کنندگی اولین اختلال ناتوان کننده ی مهم که اختلالات قلبی – عروقی می باشد نزدیک خواهد شد. بر اساس یکی از مهمترین طبقه بندیهای تشخیصی اختلالات روانشناختی که توسط انجمن روانپزشکی آمریکا ارایه شده است و اصطلاحا DSM نامیده می شود . اختلال افسردگی به چند نوع  فرعی مهم طبقه بندی می گردد شایعترین انواع آن آنها اختلال افسردگی اساسی (Major depression disorder)و اختلال افسردگی مقاوم (Persistence depression disorder) می باشد. از نظر آخرین طبقه بندی تشخیصی DSM( یعنی DSM-V)  برای تشخیص اختلال افسردگی اساسی لازم است که حداقل یکی از دو علامت اصلی این اختلال یعنی وجود حالت خلق افسرده و  یا عدم رضایت از انجام فعالیتهای روزمره به همراه علایمی مانند کاهش یا افزایش میزان وزن ،کاهش یا افزایش میزان خواب ،  عدم توانایی در تمرکز و تصمیم گیری ، وجود افکاری در مورد مرگ یا اقدام به خودکشی ،وجود حالت ناامیدی و وجود حالت بدبینی درشخص مبتلا وجود داشته باشد .ازسوی دیگر  از نظر طبقه بندی تشخیصی DSM-V برای تشخیص اختلال افسردگی اساسی لازم است که علایم مربوط به اختلال افسردگی اساسی حداقل دو هفته ادامه یابند، شدت علایم زیاد باشد و علت ظاهر شدن علایم ناشی از ابتلا به برخی از بیماریهای جسمانی و یا سومصرف مواد نباشد.

از نظر طبقه بندی تشخیصی DSM-V علایم تشخیصی اختلال افسردگی مقاوم بسیار شیبه به علایم تشخیصی اختلال افسردگی اساسی می باشد و تنها چند تفاوت در  علایم تشخصیی این دو اختلال وجود دارد . یکی از این تفاوتها در این مورد می باشد که برای تشخیص ابتلا به اختلال افسردگی مقاوم لازم است که علایم این اختلال در بزرگسالان حداقل دو سال و در کودکان حداقل یکسال طول کشیده باشد. همچینن تفاوت دوم دو اختلال فوق الذکر آن است که میزان شدت علایم در اختلال افسردگی مقاوم کمتر از میزان شدت علایم در اختلال افسردگی اساسی است.

اگرچه بسیاری از اشخاصی که مبتلا به یکی از انواع فرعی اختلال افسردگی می گردند برای درمان مراجعه نمی کنند اما متخصصان علوم روانشناسی و روان پزشکی بر این باور می باشند که مراجعه ی به موقع مبتلایان به اختلال افسردگی ضمن کاهش شدت علایم از خظر اقدام به خودکشی جلوگیری نموده و سبب افزایش میزان کارآیی در فعالیتهای مختلف ارتباطی ، شغلی و اجتماعی می گردد.

برای درمان اختلال افسردگی اجرای درمانهای دارویی و روان درمانی پیشنهاد شده است. اکثر متخصصانی که در زمینه ی اجرای درمانهای اختلال افسردگی فعالیت دارند اعتقاد دارند که در بسیاری از مواقع اجرای همزمان درمانهای دارویی و روان درمانی به کسب نتیجه ی بهتر از درمان کمک می کند. از سوی دیگر برخی از این متخصصان اعتقاد دارند که میزان شدت علایم اختلال افسردگی یکی از ملاکهای مهم در تعیین نوع درمان این اختلال می باشد. به عبارت دیگر آنان بر این باور هستند که زمانی که شدت علایم اختلال افسردگی در حد خفیف تا متوسط می باشد بهتر است از روشهای مختلف روان درمانی برای درمان اختلال افسردگی بهره گرفته شود و زمانی که میزان شدت علایم اختلال افسردگی در سطخ متوسط تا شدید است بهتر است که برای درمان این اختلال از روش دارو درمانی استفاده گردد.

در اکثر مواقع برای درمان دارویی اختلال افسردگی از داروهایی که در دسته ی داروهای ضدافسردگی قرار دارند استفاده می شود . داروهای ضد افسردگی داروهایی هستند که با اثر گذاشتن بر روی برخی از ناقلهای عصبی بخصوص ناقل عصبی سروتونین و نورواپی نفرین اثرات درمانی خود را ایجاد می کنند. این دسته از داروها به انواع مختلف از جمله داروهای ضدافسردگی سه حلقه ای و داروهای اختصاصی بازدارنده بازجذب سروتونین یا داروهای SSRI طبقه بندی می شوند. زمانی که اختلال افسردگی با کمک دارو درمانی درمان می شود حدود دو یا سه هفته طول می کشد که اثرات اولیه درمانی که بیشتر در زمینه بهبود کارکردهای فیزیولوژیک مانند علایم بهبود در زمینه ی غذاخوردن و یا خواب است آشکار گردد و سپس علایم بهبودی در زمینه های دیگر مانند افزایش میزان حالت خلقی ظاهر می شود. بر اساس نتایج برخی از پزوهشها حدود 70 درصد بیماران مبتلا به اختلال افسردگی به درمان دارویی که با کمک داروهای ضدافسردگی انجام می گیرد پاسخ می دهند و حدود 30 درصد آنان به این داروها پاسخ نمی دهند که روانپزشکان برای درمان این دسته از مبتلایان به اختلال افسردگی از داروهای دیگر و یا از درمان الکتروشوک استفاده می نمایند. یکی از مشکلات مهم دارو درمانی مبتلایان به اختلال افسردگی درصد بالای عود یا بازگشت بیماری بعد از درمان می باشد و این میزان حدود 70 درصد گزارش شده است.

همانطوریکه که در بخش فوق ذکر گردید یکی از روش های درمان اختلال افسردگی بخصوص زمانی که میزان شدت اختلال افسردگی در سطح شدت خفیف تا متوسط قرار دارد روان درمانی می باشد. امروزه انواع مختلفی از روان درمانیها برای درمان اختلال افسردگی ابداع شده است و از بین انواع روان درمانیهایی که برای درمان اختلال افسردگی بکار می رود نوعی روان درمانی که به نام درمان شناختی – رفتاری معروف است کاربرد بیشتری برای درمان اختلال افسردگی دارد . درمان شناختی -رفتاری حدود 50 سال قبل توسط آرئون بک برای درمان اختلال افسردگی پیشنهاد گردید و امروزه از این نوع درمان برای درمان بسیاری از اختلالات و مشکلات روانشناختی مانن ارزیابی دقیقی از علایم  و مشکلات بیمار صورت می گیرد و سپس با کمک نتایجی که از مرحله ی ارزیابی به دست می آید نوع تکنیکهای رفتاری و شناختی که برای بیمار مورد ارزیابی قرار گرفته استفاده خواهد شد مشخص می گردد. نتایج بسیاری از پژوهشها نشان می دهد که در مواقعی که شدت اختلال افسردگی در سطح خفیف تا متوسط قرار دارد میزان کارآیی درمان شناختی – رفتاری در سطح میزان کارآیی دارو درمانی قرار دارد. یکی از نقاط قوت درمان شناختی – رفتاری بر دارو درمانی درصد پائین تر حالت بازگشت یا عود بیماری بعد از درمان می باشد به نحوی که این میزان بر اساس نتایج برخی از پژوهشها بین 40 الی 45 درصد است در حالی که میزان عود و یا بازگشت اختلال افسردگی زمانی که از دارو درمانی استفاده می شود به حدود 70 درصد می رسد.

اگرچه همانطوریکه در بخشهای بالا ذکر شد در درمان شناختی – رفتاری استفاده از تکنیکها ی رفتاری و شناختی بر روی هر یک از مبتلایانی که به کمک این روش تحت درمان می باشند بر اساس نتایجی است که از مرحله ی ارزیابی بدست می آید اما استفاده از برخی تکنیکهای رفتاری و شناختی تاثیرات مثبت تری در کاهش علایم اختلال افسردگی دارد . برخی از این تکنیکها درمان شناختی -رفتاری که استفاده اژآنها تایثرات بیشتری در درمان اختلال افسردگی دارند عبارتند از :

1-تکنیک فعال سازی رفتاری (Behavioral Activation)

از نظر درمانگران شناختی- رفتاری رویکرد فعال سازی رفتار یکی از تکنیکهای رفتاری است که استفاده از آن بخصوص زمانی که شدت علایم اختلال افسردگی زیاد است و یا درمان شناختی – رفتاری در مراحل اولیه ی خود قرار دارد می تواندپا اثرات درمانی به صورت کاهش خطاهای شناختی و در نهایت با کاهش علایم افسردگی همراه باشد. از سوی دیگر برخی از رفتاردرمانگران اعتقاد دارند برای درمان اختلال افسردگی استفاده از تکنیکهای شناختی ضرورتی ندارد و به نظر آنان رویکرد فعال سازی رفتاری به عنوان نوعی رویکرد درمانی مستقل مطرح است و هدف از بکار بردن آن ایجاد تغییرات شناختی و برطرف نمودن خطاهای شناختی نمی باشد بلکه از نظر آنان بکار بردن این رویکرد درمانی سبب می شود که درصد دسترسی مبتلایان به اختلال افسردگی به تقویت کنندگان محیطی افزایش یافته و در نهایت علایم اختلال افسردگی کاهش یابد . همچینن بنابر اعتقاد این دسته از رفتار درمانگران استفاده از رویکرد فعال سازی رفتار ی می تواند اثر درمانی مشابه با اثر درمانی استفاده از درمان  شناختی – رفتاری داشته باشد. به نظر می رسد در اکثر مواقع درمانگران از رویکرد فعال سازی رفتاری به عنوان تکنیکی که در خدمت بر ای طرف نمودن خطای شناختی و در نتیجه ایجاد تغییرات شناختی مفید است استفاده می کنند. درمانگرانی که از رویکرد  فعال سازی رفتاری استفاده می نمایند در اکثر مواقع مراجعان خود را تشویق می کنند که هدفی را در ذهن شان در نظر بگیرند و سپس راههایی را برای رسیدن به آن هدف را در ذهن شان ترسیم نموده  و فعالیتهای لازم را برای رسیدن به آن هدف  انجام دهند

رفتار درمانگرانی که اصرار دارند که در جریان درمان شناختی- رفتاری تنها کاربرد تکنیکهای رفتاری برای درمان اختلال افسردگی کافی است و در طول اجرای این نوع درمان نیازی به اجرای تکنیکهای شناختی وجود ندارد اعتقاد دارند که اجرای رویکرد فعال سازی رفتاری سبب می شود که احتمال بدست آوردن تقویت کنندگان محیطی برای بیماران مبتلا به اختلال افسردگی افزایش یابد  و در نتیجه با افزایش بدست آوردن تقویت کنندگان محیطی میزان شدت علایم افسردگی کاهش می یابد. همچینن به نظر این دسته از درمانگران با توجه به این موضوع که یکی از علایم اصلی اختلال افسردگی کاهش میزان انرژی می باشد لذا افزایش انگیزه ی بیماران مبتلا به اختلال افسردگی برای رسیدن به اهداف تعییین شده ی خود و در نتیجه بدست آوردن پاداش و تقویت سبب می شود که میزان علایم افسردگی کاهش یابد و رسیدن به هدف فوق یعنی افزایش انگیزه یکی از فواید بکار بردن رویکرد فعال سازی رفتار است.

2- تکنیک حل مساله

یکی دیگر از رویکردهایی که درمانگران شناختی – رفتاری از آن برای درمان اختلال افسردگی استفاده ی زیادی می نمایند تکنیک حل مساله می باشد. اگرچه نیزو و همکارانش (Nunez eta ) که ابداع کننده ی رویکرد درمان حل مساله هستند اعتقاد دارند که این رویکرد را باید به عنوان نوعی رویکردی مستقل در نظر گرفت و می توان آن را برای درمان برخی از اختلالات بخصوص اختلال افسردگی به صورت مستقل بکار برد اما درمانگران شناختی -رفتاری اعتقاد دارند که رویکرد حل مساله به عنوان نوعی تکنیک رفتاری می باشد و از این تکنیک می توان به عنوان وسیله ای برای اصلاح خطاهای شناختی در درمان شناختی – رفتاری استفاده نمود. نتایج چند پژوهش که به وسیله ی نیزو و همکارانش انجام گرفته است نشان داده است که در درمان اختلال افسردگی که میزان شدت آن در سطح خفیف تا متوسط می باشد میزان کارآمدی اجرای رویکرد درمانی حل مساله تقریبا مشابه با میزان کارآمدی درمانهای شناختی- رفتاری و دارو درمانی است. به نظر نیزو و همکارانش به خاطر کوتاه مدت بودن و اجرای آسان رویکرد درمانی حل مساله می توان این رویکرد درمانی را در بسیاری از مواقع جایگزین درمانهای دیگر مانند درمان های دارویی و یا درمان شناختی – رفتاری نمود.

زمانی که از رویکرد درمانی حل مساله به عنوان رویکردی مستقل استفاده می شود معمولا این رویکرد درمانی در 3 الی 4 جلسه اجرا می شود و در طی این جلسات مراحل مختلف حل مساله که شامل شش مرحله است آموزش داده می شود. این مراحل عبارتند از :

1- تعریف واضح و دقیق از مساله

2- تعیین اهداف حل مساله

3-به ذهن آوردن انواع راه حلهای احتمالی برای حل مساله

4-انتخاب بهترین راه حل برای حل مساله

5- به اجرا در آوردن راه حل انتخاب شده

6- مرحله ی بازخورد یا فیدبک از حل مساله

3- تکنیکهای بازسازی شناختی

تکنیکهای بازسازی شناختی به مجموعه ای از تکنیکها اطلاق می شوند که هدف از بکار بردن آنها کمک به مراجعان برای نظارت بهتر بر افکارخود می باشد . در مرحله ی اول اجرای تکنیکهای بازسازی شناختی افکار خودکار و طرحواره ها ی منفی مورد شناسایی قرار می گیرند و در مرحله ی دوم تلاش می گردد که به جای آنها افکار و طرحواره های مناسبی جایگزین گردد.

به کمک اجرای تکنیکهای بازسازی شناختی مراجعان می توانند به این نتیجه برسند که قرار گرفتن در موقعیتها ی ناراحت کننده علت ایجاد احساسات ناخوشایند و هیجانات منفی نمی باشد بلکه نوع ادراک و نحوه ی ارزیابی آنان از موقعیت های ناراحت کننده سبب اصلی بوجود آمدن احساسات ، رفتارها و تغییرات فیزیولوژیکی است که آنان تجربه می نمایند . از تکنیکهای مهمی که اجرای آنها در نهایت سبب بوجود آمدن حالت بازسازی شناختی می گردند می توان به تکنیک پلکان رو به پائین (Downward Arrow Technique) و تکنیک سه سوال (Three Question technique) اشاره نمود.

4- تکنیک توجه برگردانی (Distraction technique)

یکی دیگر از تکنیکهایی که در درمان شناختی -رفتاری برای درمان اختلال افسردگی مورد استفاده قرار می گیرد تکنیک توجه برگردانی است. بسیاری از درمانگران شناختی- رفتاری استفاده از تکنیک توجه برگردانی در درمان اختلال افسردگی را درست نمی دانند و اعتقاد دارند استفاده از این تکنیک به نوعی بیماران مبتلا به اختلال افسردگی را تشویق می کند که از توجه به مشکلات خود اجتناب نمایند. به نظر این دسته از درمانگران شناختی -رفتاری استفاده از تکنیک توجه برگردانی در درمان شناختی – رفتاری اختلال افسردگی  سبب می شود که بیماران مبتلا به اختلال افسردگی به جای فراگیری حل مشکلات خود که عدم حل شدن آنها عامل مهمی در تشدید علایم اختلال افسردگی است از توجه به آنها اجتناب نمایند .

در جریان اجرای تکنیک توجه برگردانی بیماری که مبتلا به اختلال افسردگی می باشد فرا می گیرد که بر روی محرکی خوشایند و یا خنثی به مدت زمان طولانی متمرکز شود .برای نمونه زمانی که درمانگر شناختی – رفتاری به یک بیمار مبتلا به اختلال افسردگی می گوید که به یک تابلوی نقاشی خیره شود و برای مدتی طولانی به جزئیات نقاشی کشیده شده بر روی آن تابلو تمرکز نماید در واقع از تکنیک توجه برگردانی استفاده می کند.

5- تکنیکهای آرمیدگی (Relaxation )

تکنیکهای آرمیدگی مجموعه ای از تکنیکهایی هستند که بکار بردن آنها سبب افزایش احساس آرامش و کاهش میزان فشارهای روانشناختی می گردد. انواع مختلفی از تکنیکهای آرمیدگی وجود دارد . از بین این تکنیکها دو تکنیک آرمیدگی پیشرونده ی عضلانی و آرمیدگی تنفسی از مهمترین انواع این تکنیکها می باشند. در تکنیک آرمیدگی پیشرونده ی عضلانی شخص فرا می گیرد که بتدریج ابتدا هر عضله ی بدن خود را برای خدود چند ثانیه (حدود 15 الی 20 ثانیه ) در حالت انقباض یا حالت سفتی و سپس برای چند ثانیه ( حدود 20 الی 30 ثانیه ) در حالت شل بودن و یا حالت انبساط قرار دهد . از سوی دیگر درحالت اجرای تکنیک آرمیدگی تنفسی شخص به هنگام عمل دم سعی می کند که مقدار زیادی از هوای بیرون را وارد شش های خود نموده و سپس برای حدود 5 الی 10 ثانیه آن را نگه دارد و سپس به آرامی هوای وارده به ششهای خود را از طریق بینی خارج نموده و به احساس آرامشی که از این طریق به دست می آورد توجه کند.

 اگرچه درمانگران شناختی – رفتاری اعتقاد دارند که عمده ترین کاربرد تکنیک های آرمیدگی در درمان مبتلایان به اختلالات اضطرابی بخصوص درمان اختلالاتی مانند اختلال پانیک و یا اختلال فوبیا می باشد اما به نظر آنان استفاده از تکنیکهای آرمیدگی می تواند در کاهش علایم  اختلال افسردگی نیز موثر باشد.

منابع

                                                  Gotlib . I. & Hammen . C.(2014). Handbook of depression. NewYork: Guiford press

              Hofinann. S. (2014) .The wiley handbook of cognitive behavioral therapy. New York:John wiley & sons inc

                                          Odonohue .W.&.Fisher.J.(2012). Cognitive behavior therapy.New York: John wiley & sons    inc

نوشته شده توسط دکتر حسین لطفی نیا ( متخصص روانشناسی بالینی )

استفاده از مطالب این مقاله به شرط ذکر نام نویسنده و آدرس سایت بلامانع است

98/7/24

آدرس دفتر روانشناسی دکتر حسین لطفی نیا (متخصص روانشناسی بالینی) : تبریز، خیابان17 شهریور جدید، بالاترتقاطع از خیابان طالقانی،برج سینا، طبقه ی هفتم

تلفن:04135559866 و09144015140

 

 

 

بازدیدها: 5299