روش اجرای درمان شناختی- رفتاری از اولین قدم تا آخرین قدم

 

 روش اجرای درمان شناختی- رفتاری از اولین قدم تا آخرین قدم

درمان شناختی – رفتاری یکی از روش های مهم درمانی برای مقابله با مشکلاتی مانند افسردگی و اضطراب است که سلامت روانی مردم را تهدید می نمایند.  این نوع درمان ابتدا توسط آرئون بک برای درمان اختلال افسردگی بکار رفت اما بتدریج دامنه ی کاربرد آن گسترش یافت . امروزه از درمان شناختی -رفتاری علاوه بر درمان اختلال افسردگی در درمان اختلال وسواسی-اجباری (Obsessive – compulsive  disorder ) ، اختلال پانیک (Panic disorder ) ، اختلال استرس بعد از سانحه (Post tramatic stress disorder ) و برخی از مشکلات روانشناختی مانند مشکل بیخوابی و مقابله با حالت خشم شدید و مکرر استفاده می شود

 ویزگیهای درمان شناختی- رفتاری

برخی از ویژگیهای مهم درمان شناختی- رفتاری عبارتند از:

الف- ساختار یافته بودن:مفهوم ساختار یافته بودن درمان شناختی- رفتاری آن است که تعداد متوسط حلسات درمانی و فعالیتهایی که درمانگر باید در هر حلسه از درمان  انجام دهد از قبل مشخص می باشد . همچینن درمانگران شناختی – رفتاری بعد از پشت سر گذاشتن مرحله ی ارزیابی از تکنیک ها ی بسیاری که مشخص نموده اند استفاده می کنند.

ب -تجربی بودن : مفهوم تجربی بودن درمان شناختی – رفتاری به این معنا است که در درمان شناختی – رفتاری تلاش شده است فرایند درمان به صورتی پیش رود که تاثیر عوامل مزاحم و یا کند کننده ی حالت درمان به حداقل کاهش یابد.

ج – اکتشافی بودن: حالت اکتشافی بودن درمان شناختی – رفتاری به این معنا است که در این نوع درمان بیمار عامل اصلی پیشبرد درمان است و درمانگر به عنوان شخصی است که به بیمار کمک می کند تا بتواند مسیر درمان را سریع تر طی نماید. در درمان شناختی – رفتاری فرض می شود که جریان درمان به بیمار فرصتی می دهد تا نادرستی فرضیه های غیر منطقی خود را که فرض می شود عامل اصلی ناراحتی وی می باشند را به خود اثبات نمایند.

  در اکثر مواقع درمان شناختی- رفتاری به صورت روش فردی اجرا می شود اما در برخی از مواقع اجرای این درمان به صورت گروهی می باشد. یکی از ویزگیهای مهم درمان شناختی -رفتاری آن است که چه به صورت فردی و چه به صورت گروهی اجرا شود از تکنیکهای مشابهی  استفاده می نماید

به نظر دابسون (2008) درمان شناختی- رفتاری بر روی سه فرضیه اساسی زیر استوار شده است

الف -فرضیه قابل دسترس بودن

ب-فرضیه واسطه بودن افکار

ج-فرضیه تغییر

الف -فرضیه قابل دسترس بودن: بر اساس این فرضیه هر شخصی می تواند به محتوای افکار خود دسترسی داشته باشد و آموزش برخی از تکنیک ها ی ساده مانند تکنیک توجه آگاهی (Mindfulness ) به مردم کمک می کند تا به صورت بهتری بتوانندبه محتوای افکار خود آگاهی یابند.

ب-فرضیه واسطه بودن افکار : بر اساس این فرضیه ، افکار ما به عنوان میانجی بین دریافت محرک ها و ظاهر پاسخ های هیجانی عمل می کنند. آرئون بک و همکارانش که ابداع کنندگان درمان شناختی- رفتاری هستند با این عقیده که تنها رویدادهای ناخوشایند عامل ایجاد پاسخ های هیجانی منفی ما می باشند موافق نیستند و بجای عقیده ی فوق بر این باور می باشند که شیوه ی تفکر و یا نوع سازماندهی ذهنی اشخاص در برابر رویدادها ی ناراحت کننده ای که تجربه می نمایند عامل اصلی شکل گیری احساسات و نوع پاسخ هیجانی تجربه شده  آنها می باشد. همچینن بک و همکارانش این اعتقاد را دارند که محتوای افکار و الگوها ی تفکر ما بر مجموعه رفتارهای مختلفی که در موقعیتهای مختلف آنها را نشان می دهیم تاثیر می گذارند. برای نمونه تنها زمانی احساس اضطراب می کنیم که موقعیتی را تهدید آمیز ادراک نمائیم و زمانی که موقعیتی را تهدید آمیز ادراک نمودیم انگیزش لازم برای فرار و یا اجتناب از آن موقعیت را پیدا می کنیم

 فرضیه تغییر: در مدل درمان شناختی – رفتاری فرضیه تغییر به عنوان پیامد و یا نتیجه منطقی فرضیه های پیشین یعنی فرضیه ی قابل دسترس بودن و فرضیه واسطه بودن افکار است . بر اساس فرضیه ی تغییر با توجه به قابل درک بودن افکار  و با توجه به واسطه بودن افکار در پاسخ به محرک ها و موقعیتهای مختلف ، امکان ایجاد تغییر هدفمندانه در آنها وجود دارد. همچینن اعتقاد به فرضیه ی تغییر سبب می گردد که درمانگر شناختی – رفتاری امید زیادی به موفقیت درمان داشته باشد.

فرایند ارزیابی در درمان شناختی – رفتاری

اجرای فرایند ارزیابی یکی ار اصول ضروری در جریان اجرای روان درمانی بخصوص اجرای درمان شناختی – رفتاری است .در درمان شناختی – رفتاری فرایند ارزیابی در درمان به مجموعه فعالیتهایی گفته می شود که درمانگر برای کسب اطلاعات و رسیدن به تشخیص آنها را انجام می دهد. این فعالیتها می تواند شامل انجام مصاحبه های تشخیصی ومشاهده ی رفتارها باشد.  یکی از تفاوتهای مهم فرایند ارزیابی در درمان شناختی -رفتاری با سایر روش های روان درمانی انجام فرایند ارزیابی در تمام طول درمان است . به عبارت دیگر در درمان شناختی -رفتاری نه تنها در آغاز درمان بخشی از وقت جلسه ی درمان به فرایند ارزیابی اختصاص می یابد بلکه در طول درمان نیز بخشی از جلسه ی درمان به انجام فرایند ارزیابی اختصاص می یابد. هدف اساسی از ادامه فرایند ارزیابی در تمام طول درمان آن است که چگونگی پیشرفت درمان اجرا شده مشخص شود و به این سوال پاسخ داده شود که آیا روند درمان در مسیر درستی پیش می رود و یا نه؟ . در درمان شناختی – رفتاری مهمترین وسیله ارزیابی انجام مصاحبه ی شناختی – رفتاری است و از اهداف مهم انجام این نوع مصاحبه رسیدن به تشخیص بیماری و تعیین انواع مشکلاتی است که بیمار آنها را با خود به جلسه درمان آورده است. همچینن در جریان اجرای مرحله ی ارزیابی نقاط قدرت و ضعف بیماران بیماران مشخص می شود . مرحله ی ارزیابی در درمان شناختی – رفتاری زمانی خاتمه می یابد که درمانگر اطلاعات لازم را برای طرح ریزی نوع درمان بدست آورده باشد .

ابزارهای ارزیابی در درمان شناختی – رفتاری

درمانگر شناختی -رفتاری برای طی نمودن مسیر ارزیابی شناختی – رفتاری از ابزارهای مختلفی مانند اجرای مصاحبه و اجرای انواع آزمونها استفاده می گردد. مصاحبه مهمترین وسیله ی اجرای فرایند ارزیابی در درمان شناختی – رفتاری است و در جریان ارزیابی بیشتر از آزمونهایی که اصطلاحا آزمونهای خود گزارشگری (Self report) نامیده می شوند استفاده می گردد و در مقابل در جریان ارزیابی استفاده از آزمونهای شخصیتی ( مانند آزمون شخصیتی MMPI و آزمون شخصیتی MCMI ) و آزمونهای تشخیصی ( مانند آزمون SCL-90) توصیه نمی شود .

فرایند ارزیابی در درمان شناختی – رفتاری با مصاحبه آغاز می شود.  معمولا در فرایند ارزیابی ، درمانگران شناختی – رفتاری از روش  مصاحبه ی شناختی – رفتاری استفاده می کنند. تفاوت عمده ی مصاحبه ی شناختی – رفتاری با مصاحبه ی روانپزشکی در این موضوع می باشد که در مصاحبه ی شناختی- رفتاری درمانگر علاوه بر آنکه در جستجوی علایم مختلف برای رسیدن به تشخیص است به شناسایی عوامل زمینه ساز ، مستعد کننده و نگهداری کننده مشکلات نیز توجه زیادی می نماید.

 فرایند مصاحبه در درمان شناختی – رفتاری

در درمان شناختی – رفتاری فرایند ارزیابی از اولین جلسه درمان آغاز می شود و در تمام طول درمان ادامه می یابد . مهمترین وسیله ی ارزیابی در درمان شناختی -رفتاری مصاحبه ی شناختی – رفتاری است . یکی از اهداف این مصاحبه  رسیدن به تشخیص است . به کمک اجرای مصاحبه ی شناختی – رفتاری درمانگر به اهداف زیر دست پیدا می نماید:

1 -تهیه لیستی از مشکلات

در درمان شناختی- رفتاری به کمک اجرای مصاحبه ی شناختی – رفتاری لیستی از مشکلاتی که مراجع با خود به جلسه درمان آورده است تهیه می شود. بخشی از لیست مشکلات مربوط به علائمی هستند که جزو علایم  تشخیصی بیماری است که مراجع به آن مبتلا می باشد . بخش دیگر از لیست مشکلات شامل مواردی است که جزو علائم تشخیصی بیماری نمی باشند اما بیمار در زندگی خود با آنها درگیر می باشد. برای نمونه اگر بخواهیم لیستی از مشکلات بیماری که مبتلا به اختلال افسردگی می باشد را تهیه کنیم .لیست مشکلات وی امکان دارد شامل احساس دلتنگی ، پائین بودن میزان سطح انرژی ، مشکل در بخواب رفتن که به عنوان مشکلاتی است که جزو علایم بیماری وی می باشند و وضعیت نامطلوب اقتصادی به خاطر وجود بیکاری و اختلافات خانوادگی به عنوان مشکلاتی که در زندگی با آنها درگیر می شود باشد.

 2-تعیین عوامل پیشایند و پسایند

عوامل پیشایند عواملی هستند که قبل از ابتلا به یک اختلال یا بیماری وجود دارند و در ایجاد آن اختلال یا بیماری نقش مهمی دارند . عوامل پسایند اشاره به نتایج تاثیر ابتلا به یک اختلال یا بیماری بر روی شخص دارند.

در طول فرایند مصاحبه مطرح نمودن سوالاتی مانند سوالات زیر به شناسایی عوامل پیشایند و پسایند کمک می کنند .

الف- چه موقعیت یا موقعیتهایی سبب می شود که احساس دلتنگی و یا اضطراب نمائید ؟ آنها را با جزئیات کامل توضیح دهید؟

ب-حالت خلقی خود را در طول یک روز توضیح دهید؟

ج-حالت خلقی خودتان را در طول روز گذشته توضیح دهید و بگوئید چه عواملی سبب شد که در حالت خلقی شما تغییراتی ایجاد گردد؟

د- چه کسی بهترین و چه کسی بدترین احساس را در شما به وجود می آورد؟

مطرح نمودن سوالاتی مانند سوالات فوق به مصاحبه کننده کمک می کند تا وی بتواند طرحی از مشکلات مراجع را به دست آورد. همچینن یکی دیگر از اهداف مهم مصاحبه کننده از طرح سوالات فوق تشخیص عوامل پیشایند و پسایندی است که موجب تداوم علایم بیماری و تداوم مشکلات بیمار می شود .

 سلسله مراتب درمان

با توجه به این موضوع که درمان شناختی -رفتاری درمانی ساختار یافته و تجربی است لذا درمانگران این نوع درمان معمولا از سلسله مراتب واحدی در درمان پیروی می نمایند. سلسله مراتب درمان شناختی -رفتاری عبارتند از :

1-ارزیابی

فرایند ارزیابی اولیه معمولا دو جلسه طول می کشد. در فرایند ارزیابی اولیه با کمک ابزارهای مختلف بخصوص ابزار مصاحبه علایم بیماری و مشکلات مختلف بیمار ( مانند مشکلات مربوط به مسایل اقتصادی و مشکلات بین فردی ) مشخص می گردد . همچینن در طول درمان نیز به کمک ابزارهای مختلف ارزیابی مانند مقیاس های خود گزارش دهی (Self -report scale ) پیشبرد روند درمان مورد بررسی قرار می گیرد.

2-طرح ریزی درمان

طرح ریزی درمان بعد از مرحله ی ارزیابی درمان قرار دارد . به عبارت دیگر می توان گفت مرحله ی طرح ریزی درمان پلی بین مرحله ی ارزیابی و مرحله ی آغاز درمان است. در مرحله ی طرح ریزی درمان نوعی پرونده ی شناختی برای بیمار تهیه می شود و در این پرونده درمورد انواع علایمی که بیمار تجربه می کند ، لیست مشکلات وی ، انواع شناختهای ناکارآمد( مانند افکار ناکارآمد و طرحواره ها )وی ، نقاط قوت ( مانند دریافت حمایتهای خوب از سوی اعضای خانواده و یا میزان تحصیلات بالا ) و نقاط ضعف ( مانند عدم دریافت حمایتهای کافی از سوی خانواده و یا درگیر شدن  با بحرانهای اقتصادی ) و تکنیک های رفتاری و شناختی که برای درمان انتخاب شده اند توضیحاتی ارایه می شود . درمانگر شناختی – رفتاری بعد از تکمیل مرحله ی طرح ریزی درمان برگه ای از آن را برای تائید یا عدم تائید به بیمار می دهد و بر اساس نظر بیمار برخی از بخشهای این پرونده ی اصلاح می شود.

3-معرفی درمان

آغاز درمان معمولا بعد از پشت سر گذاشتن دو جلسه ی مربوط به ارزیابی است. در ابتدای این بخش ویژگیهای درمان شناختی – رفتاری توضیح داده می شود . معرفی درمان شناختی -رفتاری می تواند در جلسه ی درمان و توسط درمانگر باشد و یا درمانگر می تواند در این زمینه کتابچه ای را در مورد درمان شناختی -رفتاری تهیه نموده و در اختیار بیمار قرار دهد. معمولا در چینن کتابچه هایی در مورد نظریه های شناختی ، ویژگیهای درمان ٌ ، سطح انتظارات از درمان و  انواع تکنیک هایی که در درمان از آنها استفاده می گردد توضیحاتی داده می شود. هدف عمده از معرفی درمان شناختی – رفتاری علاوه بر آگاهی بیشتر بیمار از ویژگیهای درمان شناختی -رفتاری اصلاح سطح انتظارات وی از فرایند درمان است.

4-آموزش و اجرای تکنیک های رفتاری

بخش زیادی از وقت جلسات اولیه ی درمان شناختی – رفتاری به آموزش و اجرای تکنیک های رفتاری اختصاص می یابد. هدف عمده از آموزش و اجرای تکنیک های رفتاری توانا نمودن بیمار برای آگاهی از نقش افکار منفی ناکارآمد در آغاز و تداوم علایم بیماری می باشد. با توجه به این موضوع که آموزش و اجرای تکنیکهای رفتاری آسانتر از آموزش و اجرای تکنیک های شناختی است لذا آموزش و اجرای این تکنیک ها در جلسات اولیه درمان در اولویت قرار دارند. در درمان شناختی – رفتاری  تکنیک های مختلف رفتاری آموزش داده می شود و نوع تکنیک های رفتاری  آموزش داده شده بر اساس نتایجی است که از مرحله ی ارزیابی کسب شده است. همچینن نوع و شدت بیماری نیز تا حدی زیادی در تعیین تکنیک های رفتاری که در درمان از آنها استفاده می شود نقش دارد

5-آموزش و اجرای تکنیک های شناختی

معمولا درمانگران شناختی -رفتاری ترجیح می دهند که از تکنیک های شناختی بعد از آموزش تکنیک های رفتاری استفاده نمایند. دلیل عمده ی این موضوع دشواری آموزش و اجرای تکنیک های شناختی در مقایسه با تکنیک های رفتاری است. هدف عمده از آموزش و اجرای تکنیک های شناختی توانا نمودن بیمار برای شناسایی و مقابله با افکار منفی خودکار می باشد. تکنیک پیکان رو به پائین ، تکنیک سقراطی و تکنیک سه سوال از جمله مهمترین تکنیک های شناختی می باشند که درمانگران شناختی – رفتاری برای درمان اختلالات مختلف بخصوص درمان اختلال افسردگی از آنها استفاده می نمایند . در تکنیک سه سوال به بیمار آموزش داده می شود که زمانی که افکار منفی خودکار را شناسایی نمود سه سوال زیر را از خود بپرسد:

1-جه شواهدی بر له یا علیه این فکر وجود دارد؟

2-فکر متفاوت با این فکر چه می باشد؟

3-اگر این فکر درست باشد درستی این فکر به چه معنا است؟

نکته مهمی که درمانگر شناختی – رفتاری در زمینه ی تنظیم سلسله مراتب درمان باید به آن توجه نماید وضعیت روانشناختی مراجع است. برای نمونه احتمال دارد بر اساس اطلاعات بدست آمده از اجرای بخش ارزیابی درمان درمانگرتصمیم بگیرد که در طول آن درمان نیاز کمی به اجرای  مرحله ی آموزش و اجرای تکنیک های رفتاری وجود دارد و باید سریعا آموزش تکنیک های شناختی را آغاز نماید. همچینن ترتیب اجرای مراحل درمان به صورت راهی بی بازگشت نمی باشد و درمانگر شناختی – رفتاری می تواند در برخی از موارد که ضروری می داند به مراحل قبل از درمان نیز بازگردد

درمان شناختی – رفتاری درمانی کوتاه مدت است و میزان جلسات این نوع درمان 12 تا 16 جلسه ی هفتگی می باشد و معمولا هر جلسه حدود 50 دقیقه طول می کشد .

 

ساختار هر جلسه ی درمانی در درمان شناختی – رفتاری به ترتیب عبارتند از:

1-بررسی کلی میزان ناراحتی بیمار و بررسی وضعیت خلقی وی در آغاز جلسه ی درمان

2-مرور مختصری بر روی چگونگی انجام دادن تکالیف واگذار شده در جلسه قبلی و بررسی میزان کوششهای انجام گرفته از سوی بیمار برای انجام دادن آنها

3-اختصاص فرصتی به بیمار برای بیان موضوعاتی که احساس می کند او را در جلسه درمان تحت فشار قرار داده است

4-تنظیم چهار چوب جلسه : در بخش تنظیم چهار چوب جلسه درمانگر شناختی  رفتاری با همکاری مراجع موضوعاتی که در نظر است در جلسه درمان مطرح شوند را مشخص نموده و میزان زمان تقریبی برای مطرح شدن هر یک از موضوعات را تعیین می کند

5–کار بر روی هر موضوعی که در مرحله تنظیم چهارچوب جلسه مشخص شده است

6- خلاصه نکات عمده ای که در جلسه درمانی مطرح شده است (توسط درمانگر )

7-بررسی بازخورد مراجع نسبت به جلسه اجرا شده

8-واگذاری تکالیف خانگی و ارایه توضیحاتی در مورد آن توسط درمانگر

منابع

                         Dobson.K.(2010). Handbook of cognitive- behavior therapy. New York : Guilford press

                   Freeman.A.(2005). Encyclopedia of cognitive behavior therapy .New York : Springer press

                                           Leahy.R.(2006 ). Contempoary cognitive therapy . New York : Guiford press

         Odonohue.W.& Fisher.J .(2008). Cognitive behavior therapy . New York : John wiley & Sons Inc

نوشته شده توسط دکتر حسین لطفی نیا ( متخصص روانشناسی بالینی )

استفاده از مطالب این مقاله به شرط ذکر نام نویسنده و آدرس سایت بلامانع است

96/9/29

آدرس دفتر روانشناسی دکتر حسین لطفی نیا (متخصص روانشناسی بالینی) : تبریز، خیابان17 شهریور خدید، بالاترتقاطع از خیابان طالقانی،برج سینا، طبقه ی هفتم

تلفن:04135559866 و09144015140

بازدیدها: 52925