درمان شناختی – رفتاری درمانی موثر برای اختلال وسواسی-اجباری

اختلال وسواسی- اجباری یکی از اختلالات شایع روانشناختی است. میزان ابتلا به این اختلال حدود 2/2 الی 2/5 درصد برآورد شده است. در طبقه بندیهای  قبلی اختلالات روانپزشکی که توسط انجمن روانپزشکی آمریکا (DSM-IV) و سازمان بهداشت جهانی (ICD-10) انجام شده بود اختلال وسواسی- اجباری به همراه اختلالاتی دیگر مانند اختلال اضطراب منتشر ، اختلال پانیک  (Panic disorder ) ، اختلال فوبیا و اختلال استرس بعد از سانحه (Past stress disorder )در طبقه ی اختلالات اضطرابی قرار گرفته بود. با توجه متفاوت بودن علایم اختلال وسواسی-اجباری با علایم سایر اختلالات اضطرابی در جدیدترین طبقه بندی اختلالات روانپزشکی این اختلال از این اختلالات اضطرابی جدا شد و در طبقه ی جدیدی به نام  اختلال وسواسی و اختلالات مرتبط با آن قرار گرفت . در این طبقه علاوه بر اختلال وسواسی- اجباری اختلالاتی دیگری مانند اختلال احتکار (Hoarding disorder) ، اختلال کندن مو (Trichotlomania ) و اختلال وسواس ناشی از مصرف داروها و بیماریهای جسمانی قرار دارند  . ویژگی مشترک اختلالاتی که در طبقه ی اختلال وسواسی و اختلالات مرتبط با آن قرار دارند آن است که این دسته از اختلالات پایه های زیستی مشترکی دارند. برای نمونه در ابتلا به تمام این طبقه از اختلالات ناقل عصبی سروتونین نقش مهمی دارد و نتایج پژوهشها نشان می دهد که  میزان این ناقل عصبی در تمام این اختلالات کاهش قابل توجهی می یابد . همچینن اکثر مبتلایان به طبقه ی اختلال وسواس و اختلالات مرتبط با آن به درمان دارویی که با استفاده از داروهای ضد افسردگی دسته ی SSRI( داورهای اختصاصی بازدارنده ی بازجذب سروتونین ) انجام می گیرد پاسخ مناسبی می دهند.

اختلال وسواسی- اجباری شامل تجربه ی حالتی به نام  افکار وسواسی(Obsession) و انجام یک سلسله اعمال تکراری است که اصطلاحا اعمال وسواسی (Compulsion) نامیده می شوند . افکار وسواسی شامل تجربه ی مکرر یک سلسله افکار ، تکانه ها و تصاویر ناراحت کننده و مزاحم می باشند که خود بخود به ذهن شخص می آیند و سبب ناراحتی زیادی شخص می گردند.اعمال وسواسی در پی تجربه ی افکار وسواسی ظاهر می شوند . ویژگی مهم این اعمال ، تکراری بودن و انجام رفتارهایی با حالت آئین وار (Ritual) است. یکی از اصلی ترین ویژگیهای اعمال وسواسی آن است که به دنبال افکار وسواسی می آیند و به کاهش ناراحتی شخص که با حضور افکار وسواسی ایجاد شده است کمک می کنند.حالت شتشو شایعترین  عمل وسواسی می باشد و بعد از آن حالت چک نمودن(Checking )قرار دارد . از نظر شخص مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری عمل وسواسی چک نمودن برای آن انجام می گیرد که انجام این عمل احتمال آسیب به خود و دیگران را کاهش می دهد .برخی دیگر از انواع وسواس عملی جبنه ی روانشناختی دارد از جمله ی این نوع از وسواس های عملی می توان به وسواس عملی شمردن و یا بیان تکراری بزخی از واژه ها اشاره نمود. از سوی دیگر شایعترین افکار وسواسی ترس از آلودگی می باشد. نشانه ی این نوع از افکار وسواسی وجود افکار تکراری و فراگیر در مورد احتمال آلوده شدن بوسیله ی موارد کثیف یا احتمال ابتلا به برخی از بیماریها به وسیله ی دست دادن با شخصی که احتمال دارد مبتلا به یک بیماری مسری باشد است.. از دیگر اقکار وسواسی حالت وارسی است. در این نوع فکر وسواسی ،  افکار تکراری و ناراحت کننده ای در مورد آنکه عدم انجام عملی می تواند منجر به ایجاد آسیب زیاد گردد( مانند باز بودن شیر گاز می تواند منجر به ایجاد انفجار در خانه گردد ) در ذهن تکرار می شود. در کنار دو فکر وسواسی فوف افکار وسواسی دیگری با ذرجه ی شیوع کمتر نیز وجود دارد . یکی دیگر از فکرهای وسواسی  افکاری است که در مورد نظم و ترتیب  ((Ordering  ) وجود دارد .موضوع این نوع فکر وسواسی در مورد ترس از این موضوع است که امکان دارد چیزها سر جای خود قرار نداشته باشند. افکار وسواسی در مورد پرخاشگری از دیگر افکار وسواسی است .در این نوع از افکار وسواسی محتوای افکار در مورد ترس از آسیب زدن به خود ( مانند بریدن دستها )و یا دیگران است مانند احتمال مسمومیت دیگران زمانی که شخص غدایی را پخته یا خریده است.

نظریه های سبب شناسی

نظریه های رفتاری: بر اساس نظریه های رفتاری ایجاد افکار وسواسی از طریق شرطی شدن کلاسیک و ایجاد وسواس عملی از طریق شرطی شدن عاملی اتفاق می افتد. به این معنا که اشخاصی که مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری هستند از اشیا یا موقعیت های خنثی به علت همراه بودن آتها با اشیا یا موقعیت ناراحت کننده دچار ترس می شوند و یاد می گیرند که از این اشیا و یا موقعیت ها اجتناب نمابند .

نظریه های شناختی: در نظریه های شناختی علت اصلی ظاهر شدن علایم اختلال وسواسی- اجباری به تفسیر نادرست رویدادها نسبت داده می شوند. بر اساس این نظریه ها اکثر مردم زمانی که تحت استرس قرار دارند افکار مزاحمی تجربه می نمایند. برای مثال زمانی که والدین تحت استرس مراقبت از نوزاد خود قرار دارند امکان دارد افکار مزاحمی در مورد احتمال آسیب دیدن نوزادشان را تجربه نمایند. اشخاصی که برای ابتلا به اختلال وسواسی- اجباری مستعد هستند امکان دارد میزان درست بودن یک فکر ناراحت کننده را بسیار بیشتر از حد معمول برآورد نمایند. زمانی که یک فکر مزاحم به صورت نادرستی تفسیرشود می تواند سبب بالا رفتن سطح اضطراب و هیجانات منفی ( مانند هیجان گناه ، شرم و یا تنفر ) گردد. اشخاصی که از افکار خود ترس دارند معمولا کوشش می نمایند احساسات ناراحت کننده ی خود را از طریق اجتناب از موقعیتها و یا سایر موارد مانند انجام رفتارهای تکراری و آئین وار خنثی نمایند. بطور خلاصه می توان گفت نظریه های شناختی پیشنهاد می نمایند که تفسیر نادرست مردم از افکار مزاحم خود این اعتقاد را در آنان ایجاد می نماید که آن افکار درست هستند و در نتیجه ی اتفاق افتادن چینن حالتی احتمال دارد حالت اجتناب و انجام اعمال وسواسی اتفاق بیفتد. در نظریه های شناختی افکاری که می تواند رشد و یا حفظ افکار وسواسی را در پی داشته باشند عبارتند از:

-افکاری که در ارتباط با تائید درستی حالت مسئولیت پذیری افراطی هستند. محتوای اکثر این افکار در رابطه با لزوم وجود مسئولیت شخص در پبشگیری از احتمال آسیب رسیدن به دیگران است.

-اعتفاد بر این موضوع که برخی از افکار خیلی مهم هستند و باید کنترل شوند.

-گرایش به برآورد بالای احتمال خطر

-اعتقاد بر این موضوع که همیشه باید حالت ایده ال داشت و در هر حالتی مرتکب  اشتباه شدن غیر قابل پذیرش است.

برای درمان اختلال وسواسی- اجباری از روش های درمان دارویی و روان درمانی استفاده می شود. همچینن در برخی از مواقع لازم است از درمان ترکیبی ( دارو درمانی و روان درمانی )استفاده گردد.  زمانی که شدت اختلال وسواسی- اجباری در سطح متوسط به بالا و شدید باشد مانند سایر درمانهای اختلالات روانشناختی درمان دارویی در اولویت اول است. روان درمانی برای درمان اختلال وسواسی- اجباری زمانی در اولویت اول می باشد که شدت اختلال در سطح خفیف تا متوسط باشد. روان درمانی عبارت از مجموعه ی روش هایی است که در آنها کوشش می گردد با استفاده از تکنیک های مختلف تغییراتی را در زمینه های مختلف شناختی ، رفتاری و هیجانی ایجاد نمایند .امروزه بیشتر از 300 نوع روش روان درمانی وجود دارد. نقطه ی مشترک تمام روش های روان درمانی آن است که آنها تلاش دارند برای ایجاد تغییر در زمینه های مختلف شناختی ، رفتاری و هیجانی از تکنیک هایی استفاده نمایند.در بسیاری از مواقع بخصوص زمانی که شدت اختلال درحد خفیف تا متوسط است میزان موفقیت روان درمانی در سطح برابر با موفقیت دارودرمانی گزارش شده است.

برای درمان دارویی اختلال وسواسی- اجباری از داروهایی که اصطلاحا داروهای SSRI نامیده می شوند استفاده می گردد . داروهای SSRI شامل انواع مختلف داروها(مانند داوری فلوگزتین و فلوکسامین ) است . ویژگی مشترک تمام داروهایی که در دسته داروهای SSRI قرار دارند آن  است که آنها از بازجذب دوباره ی نوعی ناقل عصبی به نام سروتونین جلوگیری می نمایند و در نهایت با افزایش میزان این ناقل عصبی در مغز علایم اختلال وسواسی- اجباری نیز کاهش می یابد. میزان کارآیی داروهای SSRI در درمان اختلال وسواسی- اجباری حدود 70 درصد گزارش شده است.

از بین روش های مختلف روان درمانی تنها درمان شناختی – رفتاری کارآمدی لازم را برای درمان اختلال وسواسی- اجباری دارد. درمان شناختی- رفتاری درمانی نسبتا جدید است و سابقه ی انجام این درمان به حدود 40 سال قبل برمی گردد. این درمان ابتدا برای درمان اختلال افسردگی بکار رفت اما بتدریج برای درمان اختلالات دیگر از جمله اختلال وسواسی- اجباری نیز مورد استفاده قرار گرفت. در درمان شناختی –رفتاری فرض بر آن است که ابتلا به اختلالات روانشناختی در نتیجه ی افزایش میزان خطاهای شناختی رخ می دهد. درمان شناختی –رفتاری درمانی ساختاریافته است و تعداد جلسات و فعالیتهایی که باید در هر جلسه انجام گیرد از قبل مشخص شده است و طرح درمان با توجه به نتایج ارزیابیهایی که صورت می گیرد برای هر بیمار  ریخته می شود. در درمان شناختی -رفتاری با توجه به نتایجی که از ارزیابیهای روانشناختی بدست می آید از تکنیک های مختلف رفتاری و شناختی استفاده می گردد. برای درمان اختلال وسواسی- اجباری از دو نوع تکنیک مواجهه  (Exposure)و پیشگیری از پاسخ (Response prevention) استفاده می شود. از این دو تکنیک بیشتر زمانی استفاده می شود که هدف درمان مقابله با حالت وسواس عملی است. روش اجرای تکنیک مواجهه به این صورت است که ابتدا دلایل یا فلسفه ی بکار بردن تکنیک مواجهه توضیح داده می شود و بر این نکته تاکید می شود که روبرو شدن با محرک اضطراب آور اگرچه می تواند با ناراحتی زیادی همراه باشد اما در صورت تکرار عمل روبرو شدن ، این ناراحت دوام نخواهد داشت و شخص می تواند با این محرک روبرو شود بدون آنکه احساس ناراحتی زیادی را نماید. همچینن به شخص توضیح داده می شود که روبرو شدن با محرک اضطراب آور به ذهن او فرصتی خواهد داد تا بتواند برای بار دیگر محرک اضطراب آور را مورد تجزیه و تحلیل قرار دهد و پردازش شناختی مناسب تری از آن داشته باشد. تکنیک مواجهه می تواند به صورت تدریجی و یا صورت فوری بکار رود. در نوعی تدریجی شخص بتدریج با محرک اضطراب آور روبرو شده ولی درنوع فوری شخص به یکباره با شدیدترین حالت با محرک اضطراب آور روبرو می شود . استفاده از روش دوم که به نام تکنیک غرقه سازی (Flooding )نامیده می شود به علت آنکه میزان اضطراب بیمار را به حداکثر می رساند چندان مورد استقبال درمانگران قرار نگرفته است . همچینن تکنیک مواجهه می تواند به صورت واقعی (آ) و با تجسمی (Imaginal) باشد. در مواجهه ی واقعی بیمار به صورت واقعی با محرک اضطراب زایی که قبلا از آن اجتناب می نموده است روبرو می شود و در تکنیک مواجهه ی تجسمی وی روبرو شدن با محرک اضطراب زا را در ذهنش تصور می نماید. نتایج پژوهشها نشان می دهد که میزان کارآیی تکنیک مواجهه ی واقعی بیشتر از تکنیک مواجهه ی تجسمی است . از تکنیک مواجهه ی تجسمی بیشتر زمانی استفاده می شود که شدت اضطراب بیمار زیاد بوده و یا امکان استفاده از تکنیک مواجهه ی واقعی وجود نداشته باشد . میزان کارآیی تکنیک های مواجهه و پیشگیری از پاسخ حدود 65 الی 70 درصد برآورد شده است. اگرچه میزان کارآمد بودن تکنیک های مواجهه و پیشگیری از پاسخ تقریبا برابر با استفاده از دارو درمانی است اما یکی از مشکلات مهم اجرای تکنیک های مواجهه و پیشگیری از پاسخ بی میلی بسیاری از بیماران برای اجرای این تکنیک ها است . به نظر می رسد مهمترین عامل این بی میلی خاصیت روش های فوق می باشد که سبب بالا بردن میزان اضطراب بیماران در جلسات اولیه درمان می گردند.

در سالیان اخیر درمانهای شناختی گسترش زیادی یافته اند. درمانهای جدید شناختی که به درمانهای موج سوم شناختی معروف شده اند تلاش دارند به جای شناسایی و مقابله با خطاهای شناختی الگوهای تفکر و یا نحوه ی تفکر بیماران مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری را تغییر دهند. از نطر درمانگران موج سوم خطاهای شناختی می تواند در بسیاری از مواقع اتفاق بیفتد اما این نحوه ی تفکر است که می تواند خطر ابتلای یک شخص را به یک اختلال روانشناختی کم یا زیاد کند.

نوشته شده توسط دکتر حسین لطفی نیا( متخصص روانشناسی بالینی)

استفاده از این مقاله به شرط اشاره به نام نویسنده و آدرس سایت بلامانع است

95/11/18

 

آدرس دفتر روانشناسی دکتر حسین لطفی نیا ( متخصص روانشناسی بالینی ):تبریز ،خیابان ،17شهریور جدید ، بالاتر از تقاطع خیابان طالقانی ، برج سینا ، طبقه ی هفتم

تلفن :04135559866و 09144015140

منابع

Gross-Iserofe.R.&Weizman..A.(2006).Obsessive- compulsive disorder and comorbidity. Newyork:Nova   science publishers Inc                                                                                                                                                                                                                                                                                                     Hershfield.J.&.Corboy.T.  (2013).The Mindfulness workbook for  OCD.New harbinger publications Inc     

                      Menzies.R. & Silua.P.(2003). Obsessive- compulsive disorder. Newyork:John wiley press                                       .          

                                           Rector.N.(2001).Obsessive-Compulsive disorder.Newyork:Camb publisher      

 

آدرس دفتر روانشناسی دکتر حسین لطفی نیا ( متخصص روانشناسی بالینی ): تبریز ، خیابان ارتش جنوبی ، بالاتر از  تقاطع پاستور جدید ، روبروی ایستگاه بی سیم ، ساختمان بزرگمهر 

تلفن پذیرش :35432053 -041 و 09144015140

بازدیدها: 1813