اصول اساسی درمان شناختی- رفتاری

مشکلات روانشناختی یکی از مشکلاتی است که از زمانهای دور مردم برای حل آنها از روش های مختلفی استفاده می نمودند .بعد از توسعه ی علوم پزشکی و پدید آمدن علم روانشناسی تلاش ها در زمینه ی یافتن راههای علمی برای کمک به اشخاصی که از مشکلات روانشناختی رنج می بردند بیشتر شد . شاید بتوان گفت رشد جهش گونه ی ابداع روان درمانیها از نتایج توسعه ی علوم پزشکی و پدید آمدن علم روانشناسی می باشد. علم روانشناسی (Psychology)در حدود 150 سال پیش توسط ویلیام ونت بوجود آمد. قبل از وی برخی از پزشکان علاقه مند بودند با کمک ابزار های مختلف آزمایشگاهی که بیشتر آنها را خود شان ابداع نموده بودند برخی از واکنش های روانشناختی ( مانند زمان عکس العمل به محرک ها و ثبت هیجانات ) را بسجند. علم روانشناسی بتدریج در طول زمان گسترش یافت و  شاخه های مختلفی مانند آن روانشناسی اجتماعی ، روانشناسی تربیتی و روانشناسی بالینی بوجود آمدند. روانشناسی بالینی یکی از شاخه های علم روانشناسی است که در توسعه روان درمانیها موثر بوده است. تلاش این شاخه از علم روانشناسی بیشتر در زمینه ی تشخیص و کمک به درمان اشخاصی است که از مشکلات مختلف روانشناختی رنج می برند.

هدف از اجرای روان درمانی کمک به اشخاصی است که از مشکلات روانشناختی رنج می برند . اجرای روان درمانی می تواند تغییراتی را در زمینه های شناختی ، رفتاری و هیجانی ایجاد نماید. امروزه بیشتر از 300 نوع روان درمانی وجود دارد . هدف تمام روان درمانیها کمک به اشخاص است تا بتوانند تغییراتی را در زمینه های شناختی ، رفتاری و هیجانی خود بوجود آورده و در نهایت مشکلات روانشناختی شان را کاهش دهند . یکی از روش های روان درمانی که در سالیان اخیر میزان استفاده از آن بسیار گسترش یافته است روش درمان شناختی- رفتاری(Cognitive- behavioral therapy ) است. این روش درمانی ترکیبی از روش های درمان شناختی و رفتار درمانی است که از مدتها قبل برای درمان اختلالات روانشناختی از آنها استفاده می شد.  برای اولین بار درمان شناختی- رفتاری حدود نیم قرن پیش توسط روانپزشکی مانند آرئون بک (Aron beck) برای درمان اختلال افسردگی بکار برده شد. بک و همکارانش با کسب موفقیت های نسبی در درمان اختلال افسردگی بتدریج حوزه ی درمان شناختی – رفتاری را گسترش دادند بنحوی که توانستند در درمان برخی از اختلالات روانشناختی مانند اختلالات اضطرابی نیز از این روش استفاده نمایند.

امروزه از درمان شناختی – رفتاری برای درمان بسیاری از اختلالات روانشناختی مانند اختلالات افسردگی ، وسواس ، برخی از اختلالات اضطرابی (مانند احتلال پانیک و فوبیا ) و برخی از اختلالات شخصیتی استفاده می شود . همچینن از این نوع درمان برای مقابله با برخی از مشکلات مانند مشکل بیخوابی ، پرخاشگری و عدم توانایی در ابراز خواسته ها نیز استفاده می شود . نتایج پژوهشهای تجربی که به کمک مقایسه ی نتایج اجرای روش دارو درمانی با درمان شناختی – رفتاری به عمل آمده است نشان می دهد در مواقعی که میزان شدت اختلالات روانشناختی (مانند اختلال افسردگی و یا اختلالات اضطرابی ) در سطح خفیف و یا شدید می باشد میزان کارآمدی این دو نوع روش درمانی در سطح مشابه ( حدود 70 درصد) بوده است. همچینن نتایج پژوهش های فوق نشان می دهد زمانی که میزان شدت اختلالات روانشناختی بالا می باشد درصد کارآمد بودن درمان دارویی بیشتر از درصد کارآمد بودن درمان شناختی -رفتاری است.

درمان شناختی- رفتاری درمانی تجربی و ساختار یافته است . معنی تجربی بودن و ساختار یافته بودن این نوع درمان آن است که اصول و قوانین درمان از قبل مشخص شده اند و می توان انتظار داشت درمانگرانی  که بر اساس اصول درست این نوع درمان کار می کند بتواند نتایج تقربیا مشابهی با همدیگر بدست آوردند. اگرچه در درمان شناختی- رفتاری بر روی لزوم رسیدن به تشخیص اختلالات روانشناختی تاکید زیادی نمی شود اما در این نوع درمان رسیدن به تشخیص اختلالات روانشناختی از این جهت مهم تلقی می شود که این موضوع می توانددر تعیین نوع تکنیک هایی که برای درمان باید از آنها استفاده نمود موثر باشد. 

مرحله ی اول درمان شناختی- رفتاری مرحله ی ارزیابی (Assessment) می باشد یکی از اهداف  اجرای مرحله ارزیابی شناسایی علایم مربوط به مشکلات روانشناختی و شناسایی مسایلی است که به نحوی در ایجاد و یا تشدید علایم مربوط به مشکلات روانشناختی نقش دارند. مشکلات روانشناختی می توانند در زمینه های مختلف مانند مشکلات ارتباطی ، خانوادگی و شغلی باشند. همچینن یکی از اهداف ارزیابی در درمان شناختی- رفتاری بررسی داشتن شرایط لازم از سوی بیمار برای آغاز درمان شناختی -رفتاری است. برخی از شرایط ورود بیماران به درمان شناختی -رفتاری شامل داشتن تحصیلات حداقل تا سطح دبیرستان ، ابتلا به بیماری که درمان شناختی -رفتاری برای درمان آن بیماری قبلا بکار رفته است ( برای مثال درمان شناختی -رفتاری برای برخی از اختلالات مانند اختلال هذیانی پایه ی تئوریک ندارد و بکار نرفته است.) ، داشتن استقلال اقتصادی و داشتن خودآگاهی ذهنی ( خودآگاهی ذهنی به معنای آن است که شخص علاقه به بررسی علل رفتارهای خود داشته باشد.)می باشد.

در درمان شناختی -رفتاری مرحله ی ارزیابی به کمک ابزاری انجام می گیرد . مصاحبه ی شناختی- رفتاری یکی از مهمترین این ابراز می باشد . این مصاحبه شباهتهایی با مصاحبه ی روانپزشکی دارد. از جمله این شباهتها می توان به تلاش مصاحبه گر شناختی- رفتاری در بدست آوردن اطلاعاتی در مورد سابقه ی شخصی یا تاریخچه ی زندگی بیمار و تلاش وی برای بدست آوردن اطلاعاتی از وضعیت خانواده بیمار اشاره نمود. با وجود شباهتهای فوق تفاوتهایی بین مصاحبه ی شناختی – رفتاری و مصاحبه ی روان پزشکی به چشم می خورد از جمله ی این تفاوتها می توان به توجه زیاد مصاحبه گر شناختی – رفتاری به روشن ساختن عوامل زمینه ساز ، مستعد کننده و نگهداری کننده بیماری و در مقابل عدم توجه کافی وی به روشن ساختن وضعیت روانی (Mental status ) بیمار اشاره نمود . یکی از مهمترین تفاوتهای مصاحبه ی شناختی- رفتاری با مصاحبه ی روانپزشکی آن است که در مصاحبه ی شناختی- رفتاری علاوه بر تلاش در زمینه ی روشن ساختن علایمی که مربوط به بیماری است تلاش می گردد که مشکلات مختلفی که بیمار در زندگی خود با آنها روبرو می باشد نیز آشکار شود. برای نمونه زمانی که با بیماری که احتمال می رود مبتلا به اختلال افسردگی است مصاحبه ی شناختی- رفتاری انجام می شود تلاش می گردد علاوه بر مطرح نمودن سوالاتی که هدف عمده ی آنها آشکار ساختن علایم اختلال افسردگی است( مانند مطرح نمودن سوالاتی که میزان توانایی وی را در مورد تمرکز نمودن و یا تصمیم گیری روشن نماید ) سوالاتی نیز از وی در مورد انواع مسایل یا مشکلات مختلفی که با آنها روبرو می باشد ( مانند مشکلات اقتصادی یا مشکلات مربوط به عدم داشتن مهارتهای اجتماعی لازم)پرسیده شود . همچینن در مصاحبه ی شناختی- رفتاری تلاش بر آن است که نقاط قوت و ضعف بیمار مشخص شود.

بعد از اجرای مرحله ی ارزیابی که به کمک ابزارهای مختلف بخصوص مصاحبه انجام می گیرد مرحله ی طراحی درمان آغاز می شود . در این مرحله تلاش درمانگر شناختی- رفتاری بر روی این موضوع متمرکز است که با استفاده از اطلاعاتی که در مرحله ی ارزیابی به کمک مصاحبه و یا سایر ابزارها بدست آورده است بتواند طرح درمانی مناسبی را برای بیماریش آماده سازد. وجود مرحله ی طراحی درمان در درمان شناختی- رفتاری نشان دهنده ی این مطلب است که این نوع درمان تلاش می نماید که برای هر بیمار از انواع خاصی از تکنیک ها استفاده نماید. قبل از اجرای مرحله طراحی درمان لازم است که نوعی پرونده شناختی- رفتاری برای هر بیمار تشکیل شود. تشکیل این پرونده به درمانگر شناختی- رفتاری کمک می کند تا انواع طرخواره های منفی بیماریش را شناسایی نماید ، به نقاط قوت و ضعف بیماریش پی ببرد ، اهداف درمان را روشن کند و تکنیک هایی را که باید در طول درمان از آنها استفاده نماید را آشکار سازد. پرونده ی شناختی که درمانگر شناختی – رفتاری آن را تنظیم نموده است باید به تصویب بیماریش برسد . لذا وی باید متن تهیه ی شده ی این پرونده در اختیار بیمار یش قرار دهد تا وی آن را بخواند و در صورت لزوم تغییراتی را در آن اعمال نماید. مرحله ی طراحی درمان با تشکیل پرونده ی شناختی- رفتاری برای بیمار آغاز می گردد. رمانی که محتویات این پرونده به تصویب بیمار رسید قدم بعدی طراحی درمان آغاز می شود و در این مرحله با توجه به اطلاعاتی که در مراحل مختلف ارزیابی بدست آمده است ( مانند انواع علایم مشاهده شده ، انواع مشکلات روشن گردیده ،نقاط قوت و نقاط ضعف بیمار ، اطلاعات مربوط به تاریخچه ی شخصی و تاریخچه ی خانوادگی و انواع طراحواره های منفی بدست آمده ) طرحی مناسب از سوی درمانگر برای درمان بیمار تهیه می شود . در طرحی که از سوی درمانگر شناختی – رفتاری ارایه می شود به طور عمده به اهداف قابل دسترس که برای درمان مورد نظر قرار گرفته است و انواع تکنیکهای رفتاری و شناختی که در جریان درمان بکار برده خواهد شد اشاره می گردد .

درمان شناختی – رفتاری درمانی کوتاه مدت است و تعداد جلسات درمانی آن با توجه به نوع اختلالات امکان دارد تا حدی متفاوت باشد. برای مثال میزان متوسط جلسات درمانی برای اختلال افسردگی حدود 12 الی 15 جلسه و برای اختلال وسواسی- اجباری 18 الی 24 جلسه است. جلسات درمان شناختی- رفتاری معمولا به صورت هفتگی برگزار می شود . به نظر درمانگران شناختی – رفتاری برگزار شدن جلسات به صورت هفتگی می تواند فرصت مناسبی را در اختیار بیماران قرار دهد تا بتوانند تکالیف خانگی لازم را انجام دهند. در برخی از وضعیتهای درمان مانند زمانی که بیمار دچار اختلال افسردگی با حالت بیقراری می باشد و یا زمانی که بیمار دچار اختلال اضطراب فراگیر می باشد بهتر جلسات درمان به جای هفته ای یک بار هفته ای دو بار برگزار شود.  در جلسات انتهایی درمان بهتر است جلسات درمان به جای هفته ای یک بار دو هفته یک بار برگزار شود . دلیل عمده ی این موضوع آن است که درمانگر در تلاش است که بیمار خود بتواند با توجه به تکنیک هایی که در طول درمان آموخته است بر علایم بیماری غلبه نموده و بسیاری از مشکلاتش را به تنهایی حل نماید.

درمان شناختی- رفتاری درمانی ساختار یافته می باشد. یکی از جلوه های ساختار یافتگی این نوع درمان را می توان در ساختار جلسات درمانی آن ملاحظه نمود. جلسات درمان شناختی -رفتاری تقریبا از روندی استاندارد برخوردار هستند .به عبارت دیگر ساختار معمول این جلسات شامل بررسی تکالیف خانگی ، بررسی مسایلی که بیمار ترجیح می دهد در اول جلسه مطرح نماید  ، تعیین چهار چوب جلسه ، اجرای چهارچوب تعیین شده برای آن جلسه ، گرفتن بازخورد از بیمار در مورد جلسه ی برگزار شده و در نهایت تعیین تکالیف خانگی برای جلسه ی بعدی است. ارایه ی تکالیف خانگی یکی از عناصر اساسی درمان شناختی – رفتاری است و در تمام مواقعی که این درمان بکار می رود همراه با آن است. علت عمده ای که در درمان شناختی- رفتاری به انجام تکالیف خانگی اهمیت داده می شود آن است که در درمان شناختی -رفتاری به فعالیت بیمار در جریان درمان اهمیت زیادی داده می شود و در واقع در این نوع درمان مسئولیت اساسی درمان بر عهده ی خود بیمار گذاشته شده است و مسئولیت درمانگر تنها کمک به بیمار برای رهایی از علایم بیماری و مشکلات مختلفی است که بیمار با آنها دست به گربیان می باشد. بسیاری از بیمارانی که تحت درمان شناختی- رفتاری هستند علاقه ی چندانی به انجام تکالیف خانگی ندارند و این عدم علاقه می تواند حتی سبب گردد که آنان بتدریج به روند اجرای درمان کم علاقه تر شده و حتی جلسه ی درمان را ترک نمایند. درمانگران شناختی -رفتاری برای تشویق بیشتر بیماران برای انجام تکالیف خانگی از روش هایی استفاده می نمایند . برخی از این روش ها عبارتند از:

-تمرین تکالیف ارایه شده برای جلسه ی بعد ی درمان در جلسه ی درمان

-بررسی نحوه ی انجام تکالیف داده شده در جلسه قبل در اول جلسه ی جدید

-ارایه ی تکالیفی که بیمار قدرت انجام دادن آنها را داشته باشد.

علاوه بر اجرای بخش مربوط به انجام تکالیف خانگی بخش مربوط به آموزش روانشناختی و بخش مربوط به حل مساله (Problem solving) از دیگر بخش های اساسی درمان شناختی- رفتاری است که در بسیاری از درمانهای شناختی- رفتاری اجرا می شوند . آموزش روانشناختی شامل آموزش مطالبی در زمینه ی علایم اختلالی که بیمار به آن مبتلا است و راههایی که برای درمان آن وجود دارد می باشد  . هدف از اجرای آموزش روانشناختی آشناشدن بیماران با علایم بیماری خود و راههای مقابله با آنها می باشد. آموزش روانشناختی به بیماران کمک می کند تا آنان برخی از اطلاعات نادرستی را که در ذهنشان در مورد بیماری که به آن مبتلا است شکل گرفته است را برطرف نمایند . از جمله ی این اطلاعات نادرست می توان به این باور نادرست بیمار که تنها عده ای محدود مشکلاتی مانند مانند مشکل او را دارند و یا بیماری که به آن مبتلا است بیماری غیر قابل درمان است اشاره نمود. آموزش روانشناختی می تواند به کمک وسایل مختلف مانند تشویق بیمار برای مطالعه ی برخی از کتاب ها به عنوان تکالیف خانگی و یا بیان مطالبی به بیمار در زمینه ی نوع بیماری و راههای درمان آن اشاره نمود. روش حل مساله یکی دیگر از  عناصر مهم درمان شناختی – رفتاری است که در اکثر موقعیتهای درمان شناختی- رفتاری از آن استفاده می شود . آموزش و اجرای این روش بسیار ساده می باشد و بیمار می تواند از این روش برای حل مسایلی که به صورت مداوم با آنها روبرو می شود استفاده نماید. روش حل مساله شامل اجرای شش مرحله ی فرعی است و چگونگی اجرای هر یک از این مراحل در جلسه ی درمان توسط درمانگر آموزش داده شده و سپس به صورت فرضی در جلسه ی درمان بیمار از این روش برای حل مسایل خود استفاده می کند. 

با توجه به نتایجی که از مرحله ی ارزیابی بدست می آید درمانگر می تواند از تکنیک های مختلف رفتاری و شناختی برای مقابله با علایم بیماری و سایر مشکلاتی که بیمار در جلسه های ارزیابی آنها را مطرح نموده است استفاده نماید. از جمله تکنیک هایی که درمانگر برای درمان انتخاب می نماید می توان به تکنیک فعال سازی رفتار ، تکنیک ثبت فعالیتها ، تکنیک آشکار سازی افکار منفی خودکار و تکنیک بازسازی شناختی اشاره نمود.

منابع

                      Dobson. D.(2009).Evidence based practice of cognitive behavioral therapy. New York :The guilford press

                                         Dobson. K.(2010).Handbook of cognitive behavioral therapies. New York: The guilford press                

                            .Donohue. W.&.Fishers. J. (2009). General principles and empirically supported techniques cognitive       

                                                                           behavioral therapy . New York : John wiley & sons

                                        Sudak. D.(2006). Cognitive behavioral therapy for clinicians . Lippincott Williams & wilkins                         

نوشته شده توسط دکتر حسین لطفی نیا ( متخصص روانشناسی بالینی )

استفاده از مقاله ی فوق به شرط اشاره به نام نویسنده و آدرس سایت بلامانع است

95/12/14

 

 

آدرس دفتر روانشناسی دکتر حسین لطفی نیا (متخصص وانشناسی بالینی) : تبریز، خیابان17 شهریور خدید، بالاترتقاطع از خیابان طالقانی،برج سینا، طبقه ی هفتم

تلفن:04135559866 و09144015140

 

 

 

بازدیدها: 8035