اختلال سلوک و روشهای درمان آن

 

اختلال سلوک  Conduct disorder

برای طبقه بندی اختلالات روانشناختی دو طبقه بندی مهم توسط سازمان بهداشت جهانی و انجمن روانپزشکی آمریکا ارایه شده است . طبقه بندی اختلالات روانشناختی که توسط سازمان بهداشت جهانی انجام شده است با اصطلاح ICD مشخص شده است . این طبقه بندی برای بارها مورد تجدید نظر قرار گرفته است . طبقه بندی دیگر اختلالات روانشناختی توسط انجمن روانپزشکی ارایه شده است و با اصطلاح DSM مشخص می گردد. در سال 2013 آخرین تجدید نظر بر روی طبقه بندی تشخیصی DSM انجام شد و در یک کتاب به نام راهنمای تشخیصی اختلالات روانشناختی یا کتاب DSM-V منتشر شد. در DSM-V تغییرات عمده ای نسبت به طبقه بندیهای قبلی DSMدر مورد نحوه ی طبقه بندی اختلالات روانشناختی به عمل آمده است. برای مثال در این طبقه بندی برخی از اختلالات روانشناختی مانند اختلال وسواسی – جبری که قبلا در طبقه ی اختلالات اضطرابی بودند  از آن طبقه جدا شد ه و خود در طبقه ای مستقل قرار گرفته اند.  در آخرین طبقه بندی اختلالات روانشناختی DSM (یعنی DSM-V) اختلال سلوک نیز که در طبقه بندیهای قبلی DSM جز طبقه ی تحت عنوان طبقه ی اختلالاتی که در دوران کودکی و نوجوانی قرار داشت از آن طبقه خارج شده و در طبقه ی جدید ی به نام طبقه ی اختلال گسیختگی ، کنترل تکانه و سلوک ( Disruptive,Impulse – control and conduct disorders ) قرار گرفته است

 علامت اصلی اختلال سلوک وجود نوعی الگوی تکراری و مداوم رفتاری است که در این الگوی رفتاری شخص مبتلا حقوق اساسی و یا نرمهای مناسب با میزان سن شخص نقض می نماید. برخی دیگر از علایمی که امکان دارد در مبتلایان به اختلال سلوک مشاهده گردد عبارتند :

1-حالت زور گویی مکرر

2- تهدید دیگران

3-استفاده از ابزارهای خطرناک ( مانند چاقو و یا اشیا برنده ) در برخوردهای فیزیکی

4-تخریب اموال دیگران

5-زیر پا گذاشتن مکرر قوانین

6-اقدام به برداشتن اشیا از خانه و فروختن آنها

7-تلاش برای فریب دادن دیگران

یکی از علایمی که در کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلال سلوک قابل مشاهده است اقدام به فرار از خانه و یا مدرسه است که معمولا اولین مورد در این زمینه قبل از سن 13 سالگی انجام می گیرد.خمچینن برای تشخیص اختلال سلوک مانند سایر اختلالات لازم است که شدت علایم به حدی برسد که در کارکردهای اجتماعی ، شغلی و تحصیلی مبتلایان آسیب قابل توجهی را ایجاد نماید.

در اغلب مواقع علایم اختلال سلوک در دوره ی کودکی و یا نوجوانی آغاز می شود. در طبقه بندی تشخیصی DSM-V مبتلایان به اختلال سلوک در دو نوع اختلال سلوک با آغاز در دوره ی کودکی و اختلال سلوک با آغاز در دوره ی نوجوانی قرار داده شده اند. از نظر طبقه بندی تشخیصی  DSM-Vعلایم این دو نوع از اختلال سلوک و پیش آگهی درمانی آنها تا حدودی متفاوت است. به صورتی که نوع اختلال سلوک با آغاز دوره ی کودکی پسران را بیشتر از دختران مبتلا می نماید و مبتلایان به این نوع از اختلال سلوک رفتارهای پرخاشگرانه بیشتر و روابط آشفته تری با همسالان خود دارند . بسیاری از مبتلایان به اختلال سلوک قبل از ابتلا به این اختلال علایمی از اختلال مخالفت جویی و یا اختلال بیش فعالی همراه با نقص توجه یا ADHD را نشان می دهند. نتایج برخی از پژوهشهای طولی نشان می دهد در بسیاری از مواقع علایم اختلال سلوک که در دوره ی کودکی آغاز می شود در دوره ی بزرگسالی نیز ادامه می یابد.

مبتلایان به نوعی از اختلال سلوک که در دوره ی نوجوانی آغاز می شود در مقایسه با مبتلایان به نوع اختلال سلوکی که در دوره ی کودکی آغاز می شود رفتارهای پرخاشگرانه و یا خشونت آمیز بخصوص رفتارها پرخاشگرانه فیزیکی کمتری را نشان می دهند و ارتباطات آنان با همسالان شان در سطح بهتری قرار دارد. همچینن اشخاصی که در دوره ی نوجوانی به اختلال سلوک مبتلا می شوند در مقایسه با اشخاصی که در دوره ی کودکی به این اختلال مبتلا شده اند به احتمال کمتری در دوره ی بزرگسالی علایم این اختلال را نشان می دهند .

میزان شیوع اختلال سلوک بین دو تا ده درصد و با میانگین 4 درصد برآورد شده است. در مقایسه با سایر دوره های زندگی در دوره ی کودکی و نوجوانی احتمال ابتلا به اختلال سلوک بیشتر می باشد. همچینن میزان شیوع اختلال سلوک در بین پسران به صورت قابل توجهی بیشتر از دختران است. معمولا ظاهر شدن علایم اختلال سلوک از اواسط دوره ی کودکی می باشد و به ندرت علایم ابتلا به این اختلال بعد از سن 16 سالگی ظاهر می شود.

مبتلایان به اختلال سلوک در خطر بیشتری برای ابتلا به برخی از اختلالات روانشناختی بخصوص اختلالات خلقی ، اضطرابی ، کنترل تکانه و اختلالات روان پریشی ( Psychotic disorders) قرار دارند.

مبتلایان به اختلال سلوک از نظر میزان شدت اختلال درسه نوع خفیف ، متوسط و یا شدید قرار می گیرند. . اشخاصی که مبتلا به اختلال سلوک از نوع خفیف می باشند امکان دارد بیشتر علایمی مانند دروغ گویی و برداشتن اشیایی از منزل برای فروش را نشان دهند اما مبتلایانی که میزان شدت اختلال سلوک آنها در سطح شدید قرار دارد امکان دارد علایمی مانند سرقتهای  مسلحانه و یا ارتکاب رفتارهای خشونت آمیز را نشان دهند. 

در ابتلا به اختلال سلوک ترکیبی از عوامل سرشتی ، فیزیولوژیکی و ژنتیک نقش دارند. از جمله عوامل سرشتی که در ابتلا به اختلال سلوک نقش دارند عوامل سرشتی (Temperament ) هستند. عوامل سرشتی عواملی می باشند که از زمان تولد وجود دارند و این عوامل بتدریج در اثر  ارتباط شخص با محیط تغییر می نمایند . یکی از عوامل سرشتی که امکان دارد در ابتلا به اختلال سلوک نقش داشته باشد عامل پائین بودن آستانه ی تحمل در برابر محرکهای ناراحت کننده است . همچینن وجود سطح هوشی پائین تر از سطح متوسط یکی دیگر از عوامل سرشتی است که خطر ابتلا به اختلال سلوک را بالاتر می برد. به نظر می رسد در ابتلا به اختلال سلوک نقش عوامل محیطی مهمتر از عوامل سرشتی است . یکی از عوامل محیطی که خطر ابتلا به اختلال سلوک را بالا می برد عوامل مربوط به محیط خانوادگی می باشد. از جمله ی عوامل مربوط به محیط خانوادگی که خطر ابتلا به اختلال سلوک را در کودکان و نوجوانان بالا می برد می توان به حالت طرد شدن یا نادیده گرفته شدن از سوی والدین ، برقراری دیسپلین شدید از سوی والدین ، فقدان نظارت والدین و بزرگ شدن در مراکز نگهداری کودکان بی سرپرست اشاره نمود. علاوه بر عوامل خانوادگی که در ابتلا به اختلال سلوک نقش دارد عوامل محیطی دیگری نیز در این زمینه نقش دارند از جمله ی این عوامل می توان به طرد شدن از سوی همسالان ، پیوستن به گروه های بزهکاران و زندگی در مناطق از شهرها که جرم خیز می باشد اشاره نمود.

ابتلا به اختلال سلوک می تواند با نتایج ناخوشایندی مانند احتمال اخراج شدن از مدرسه ، روبرو شدن با مشکلاتی در ارتباط با انطباق شغلی ، روبرو شدن با مشکلات قانونی و افزایش خطر آسیب های جسمانی به علت درگیریهای فیزیکی و یا روبرو شدن با تصادفات شدید رانندگی همراه است

درمان

درمان اصلی اختلال سلوک روان درمانی می باشد. روان درمانی شامل روش های مختلفی است که هدف از بکار بردن آنها ایجاد تغییرات مختلفی در مراجع در زمینه های رفتاری ، شناختی و هیجانی می باشد . رسیدن به این تغییرات به کمک اجرای تکنیکهای مختلف و در پی برگزاری جلسات مختلف درمانی حاصل می شود. امروزه انواع مختلفی از روان درمانیها پیشنهاد شده است . 

روشهای روان درمانی را می توان به دو نوع کوتاه مدت و طولانی مدت طبقه بندی نمود. روان درمانهایی مانند درمان شناختی -رفتاری در طبقه روان درمانی های کوتاه مدت و روان درمانهایی مانند روانکاوی در طبقه ی روان درمانی های بلند مدت قرار می گیرند . معمولا روان درمانهای کوتاه مدت دو یا سه ماه طول می کشد و روان درمانهای بلند  امکان دارد سه تا پنج سال طول بکشد.

برای درمان اختلال سلوک استفاده از درمان شناختی -رفتاری موثر می باشد. استفاده از  درمان شناختی – رفتاری بخصوص در درمان مبتلایان به اختلال سلوک که در دوران نوجوانی به این اختلال مبتلا می شوند کارآمدتر است. درمان شناختی – رفتاری درمانی کوتاه مدت و ساختاریافته می باشد . معنای ساختار یافته بودن این درمان آن است که از قبل تعداد متوسط جلسات ، انواع تکنیکهایی که در درمان مورد استفاده قرار خواهند گرفت  و فعالیتهایی که در هر جلسه از درمان باید انجام بگیرد مشخص شده است . 

معمولا زمانی که از درمان شناختی – رفتاری برای درمان اختلال سلوک استفاده می شود مراحل زیر برای درمان انجام می گیرد:

1-مرحله ی انتجاب بیمار

در این مرحله بر اساس دستورالعملی که برای انتخاب بیماران وجود دارد مناسب بودن درمان برای بیماری که گمان می رود مبتلا به اختلال سلوک است مورد بررسی قرار می گیرد .  معمولا درمان شناختی -رفتاری زمانی می تواند برای بیماری که مبتلا به اختلال سلوک است مورد استفاده قرار گیرد که بیمار حداقل تا کلاس دهم درس خوانده باشد  و  خود راضی به آغاز درمان باشد.

2-مرحله ی ارزیابی

در درمان شناختی – رفتاری به اجرای مرحله ی ارزیابی اهمیت زیادی داده می شود . در جلسات اولیه ی درمان اجرای مرحله ارزیابی  وقت زیادی از جلسه را بخود اختصاص می دهد اما در جلسات بعدی از میزان وقتی که به مرحله ی ارزیابی اختصاص می یابد کاسته می شود . یکی از وسایل مهم برای اجرای مرحله ی ارزیابی برگزاری مصاحبه ی روانشناختی است . به کمک مصاحبه روانشناختی درمانگر شناختی -ر فتاری می تواند علایم و نشانه های اختلال در بیماریش را شناسایی نموده و در نهایت به تشخیص برسد. همچینن در طول اجرای مصاحبه ی روانشناختی درمانگر شناختی – رفتاری مشکلاتی که بیماریش ( مانند مشکلات اقتصادی یا مشکلات ارتباطی ) با آنها در زندگی روبرو است را شناسایی می کند و عوامل زمینه ساز و یا تدوام دهنده ی اختلال را تشخیص می دهد.

یکی از ویژگیهای خاص درمان شناختی – رفتاری آن است که مرحله ی ارزیابی در طول درمان شناختی – رفتاری  ادامه می یابد . هدف عمده از ادامه مرحله ی ارزیابی اطلاع یافتن درمانگر شناختی -رفتاری از خوب پیش رفتن جریان درمان و آگاهی وی از میزان سرعت درمان می باشد. زمانی که درمان شناختی – رفتاری برای درمان اختلال سلوک مورد استفاده قرار می گیرد درمانگر ابتدا به کمک اجرای مصاحبه ی روان شناختی علایم و نشانه های مربوط به اختلال سلوک را در بیمار مورد بررسی قرار میدهد و سپس مشکلات مختلفی که بیمار با آنها روبرو است ( مانند عدم مهارتهای اجتماعی مناسب ) را شناسایی نموده و عوامل زمینه ساز و تداوم دهنده ی اختلال را جستجو می نماید. درمانگر شناختی – رفتاری بعد از اجرای مرحله ی ارزیابی  طرحی را برای درمان بیمار  ترسیم می نماید و در این طرح تکنیکهای رفتاری و شناختی که برای درمان بیمار مناسب است را ذکر می کند.

3-مرحله ی اجرا: 

در مرحله ی اجرا بر اساس طرحی که برای درمان ترسیم شده است . روند درمان ادامه می یابد. برای درمان اختلال سلوک معمولا درمانگران ترجیح می دهند که از برخی تکنیکهای شناختی – رفتاری مانند تکنیک مدیریت مشروط ( Contingency management) ، تکنیک خود کنترلی (Self control ) ، تکنیک انزجاری (Aversion technique)و تکنیک بازسازی شناختی استفاده بیشتری نمایند. در تکنیک مدیریت مشروط درمانجو فرا می گیرد که در مقابل فعالیتهایی که برای کاستن برخی از علایم اختلال سلوک ( مانند حالت پرخاشگری و یا مصرف برخی از داروها و یا مواد ) انجام می دهد پاداشهایی را به خود ارایه دهد . همچینن در جریان اجرای این تکنیک وی فرا می گیرد که در برابر شکست در فعالیتهای فوق تنبیه هایی ( مانند جریمه ی خود ) را برای خود در نظر بگیرد .در تکنیک خود کنترلی درمانجو فرا می گیرد تا نظارت بیشتری را بر روی رفتارهای خود داشته باشد و رفتارهای خود را با اهدافی که در آغاز درمان با آنها توافق نموده است هماهنگ نماید.

یکی دیگر از تکنیکهای درمان شناختی – رفتاری که معمولا در مواقعی که شدت علایم اختلال سلوک شدید است بکار می رود تکنیک انزجاری است. هدف از اجرای تکنیک انزجاری از بین بردن و یا به حداقل رساندن رفتارهایی ( مانند رفتارهای خشونت آمیز  و یا آسیب رساندن شدید به دیگران ) است که به سلامتی خود و دیگران آسیب زیادی را وارد می نماید . تکنیک انزجاری می تواند به دو شیوه ی واقعی (Invivo) و تصوری (Imaginal) اجرا شود . در نوع تکنیک انزجاری واقعی شخصی که مبتلا به اختلال سلوک می باشد زمانی که تمایلی برای نشان دادن علایم این اختلال  ( مانند انجام رفتار خشونت آمیز ) پیدا می کند محرکی آزار دهنده به خود وارد می کند. در اغلب موارد وارد نمودن محرک آزار دهنده به خود به کمک وصل نمودن شوک الکتریکی ضعیف به دستهای خود که با استفاده از دستگاه کوچکی که درجیب لباس قرار گرفته است انجام می گیرد . در روش اجرای تکنیک انزجاری تصوری شخصی که مبتلابه اختلال سلوک است بر روی صندلی قرار گرفته و در حالی که چشمان خود را بسته است نتایج احتمالی ناخوشایندی که در اثر علایم این اختلال ( مانند رفتار خشونت آمیز با دیگران و یا ارتکاب عمل دزدی ) تجربه خواهد نمود را در ذهنش تصور می نماید.

تکنیک باز سازی شناختی معمولا برای مبتلایان به اختلال سلوک که در سنین اواخر نوجوانی و یا سنین بزرگسالی قرار دارند اجرا می شود. هدف از اجرای این تکنیک تغییر دادن افکار منفی  است . درمانگران شناختی – رفتاری اعتقاد دارند این افکار منفی می توانند با برخی از علایم اختلال سلوک ( مانند رفتارهای پرخاشگرانه )ارتباط  داشته باشند . در جریان اجرای تکنیک بازسازی شناختی ابتدا درمانگر شناختی – رفتاری  روشهای شناسایی افکار خودکار منفی را آموزش می دهد و سپس وی روشهای جایگزین نمودن افکار متفاوت با افکار منفی را آموزش می دهد .

         منابع            

                              Dobson.K.(2009).Evidence based practice of cognitive- behavior therapy .New York: Guilford press

       Jeste.D.&. etal.(2013).Diagnostic And Statistical Manual of Mental disorder.DSM-5.Washtion :American psychiatric Association

                   Matthy.W..&Lochman.J.(2010).Oppositional defiant and conduct disorder in children .New York :Wiley –Blackwell press

تالیف :دکتر حسین لطفی نیا ( متخصص روانشناسی بالینی)

استفاده از مطالب این مقاله به شرط ذکر نام نویسنده و آدرس سایت بلامانع است

آدرس دفتر روانشناسی دکتر حسین لطفی نیا (متخصص روانشناسی بالینی) : تبریز، خیابان17 شهریور جدید، بالاترتقاطع از خیابان طالقانی،برج سینا، طبقه ی هفتم

تلفن:04135559866

97/6/25

بازدیدها: 8004