اختلال افسردگی اساسی و روشهای درمان آن

 

اختلال افسردگی اساسی (Major depressive disorder ) که گاهی از اوقات با اسم اختصاری MDD نیز معروف است یکی از انواع مهم اختلالات شایع روان شناختی است.ابتلا به اختلال افسردگی اساسی با ایجاد ناتوایی های (Disability ) شدید همراه است. طبق گزارش های سازمان بهداشت جهانی در حال حاضر اختلال افسردگی اساسی از نظر شدت ایجاد حالت ناتوایی در بین انواع بیماریها در رتبه ی چهارم قرار دارد. همچینن این سازمان پیش بینی می نماید که در سال 2020 میلادی اختلال افسردگی اساسی از نظر ایجاد توانایی بعد از اختلالات قلبی – عروقی در رتبه ی دوم قرار  خواهد گرفت . یکی از خطرات مهم ابتلا به اختلال افسردگی اساسی افزایش قابل توجه خطر اقدام به خودکشی بعد از ابتلا به این اختلال است. بر اساسی نتایج پژوهشهاییکه در چند کشور اروپایی انجام گرفته است  اختلالات خلقی (Mood disorders)  امکان دارد در 60 درصد از اقدام به خودکشی ها نقش  داشته باشد. اختلالات خلقی یکی از انواع مهم اختلالات روانشناختی می باشد و به دو نوع تک قطبی و دو قطبی طبقه بندی می شود . ویژگی مهم اختلالات خلقی تک قطبی  تجربه ی دوره ی افسردگی و  ویژگی مهم اختلالات خلقی دوقطبی تجربه ی دوره های مانیا و دوره های افسردگی می باشد.

اختلال افسردگی اساسی یکی از شایعترین اختلالات روان شناختی (Psychological disorders ) است و میزان ابتلا به آن4/5 الی 9/8 درصد برآورد شده است. همچینن اختلال افسردگی اساسی یکی از اختلالات شایعی است که در کلینیکهای پزشکی تشخیص داده می شود . بر اساس یکی از برآوردهایی که در این زمینه انجام گرفته است. حدود 5 الی 13 درصد مراجعانی که به کلینیکهای پزشکی یا مراکز مراقبتهای اولیه ی پزشکی مراجعه می نمایند علایمی از اختلال افسردگی اساسی مانند حالت بی اشتهایی عصبی ( Anorexia ) ، کاهش وزن ، افزایش وزن ، اختلالات خواب ، از دست دادن میل به زندگی و احساس دردهای مختلف در بدن را نشان می دهند.

بر طبق برخی از برآوردهای انجام گرفته در آمریکا و اروپا تنها حدود 75 درصد مبتلایان به اختلال افسردگی اساسی درمان دریافت می دارند و تنها 50 درصد آنان به درمان خود ادامه می دهند. یکی از خطرات عمده ای که بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی بخصوص زمانی که شدت اختلال افسردگی آنان متوسط به بالا می باشد را تهدید می نماید خطر اقدام به خودکشی می باشد. یکی از عواملی که خطر اقدام به خودکشی را در بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی را بالا می برد سابقه ی اقدام به خودکشی در بین اعضای خانواده ی مبتلایان به این اختلال می باشد . همچینن سایر عواملی که در این زمینه تاثیر دارند ابتلا به اختلال وابستگی به مواد ، ابتلا به اختلال شخصیتی مرزی و ابتلا به اختلال شخصیتی ضد اجتماعی در کنار ابتلا به اختلال افسردگیاساسی است.

یکی از ویژگیهای اختلال افسردگی اساسی خطر بازگشت یا عود این اختلال بعد از درمان می باشد. طبق نتایج برخی از برآوردها حدود 75 الی 85 درصد بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی که تحت درمان قرار گرفته و بهبود یافته اند  در خطر ابتلا مجدد به اختلال افسردگی اساسی می باشند.

علل ابتلا به اختلال افسردگی اساسی

در ابتلا به اختلال افسردگی اساسی عوامل زیستی و محیطی مختلفی نقش دارند. عوامل زیستی شامل مجموعه ای از عوامل مانند عامل ژنتیک ، عامل سرشتی (Temperament ) و  نحوه ی آزاد شدن ناقلهای عصبی می باشد . عوامل محیطی که در افزایش خطر ابتلا به اختلال افسردگی اساسی نقش داشته باشند زیاد می باشند اما دریافت محرکهای استرس زا یکی از مهمترین عوامل محیطی مستعد کننده ی ابتلا به اختلال افسردگی اساسی می باشد.

نتایج پژوهشهای جدید نشان می دهد که به ارث بردن برخی از انواع ژنها می تواند در ابتلا به اختلال افسردگی اساسی نقش داشته باشند. نتایج پژوهشهای فوق نشان می دهد به ارث بردن ژنهای خاص موجب می شود که بی نظمی هایی در آزاد سازی برخی از ناقل های عصبی بخصوص ناقل عصبی سروتونین بوجود آید و چینن فرایندی می تواند زمینه را برای ظاهر شدن علایم اختلال افسردگی فراهم نماید .

بررسی فعالیتهای مغزی اشخاصی که مبتلا به اختلال افسردگی اساسی می باشند نشان می دهد که فعالیتهای مغزی آنان در مقایسه با فعالیتهای مغزی قبل از ابتلا به اختلال افسردگی اساسی و در مقایسه با فعالیتهای مغزی اشخاصی که مبتلا به اختلال افسردگی اساسی نمی باشند تا اندازه ای متفاوت می باشد. برای نمونه معلوم شده است در اشخاصی که مبتلا به اختلال افسردگی اساسی می باشند میزان فعالیت ناحیه ای از مغز که به نام ناحیه ی آمیگدال نامیده می شود افزایش قابل توجهی ایجاد می گردد . ناحیه ی آمیگدال در بخشی از مغز که به نام ناحیه ی لیمبیک (Limbic ) نامیده می شود قرار گرفته است و این ناحیه شامل هسته های مختلف است. بخشی از این هسته های درون ناحیه ی آمیگدال در زمینه ی ادراک و ابراز هیجانات نقش دارند. همچینن ناحیه ی آمیگدال محل نگهداری بسیاری از خاطرات دردناک می باشد .نتایج برخی از پژوهشها  که بر روی فعالیتهای نواحی مختلف مغز اشخاص مبتلا به اختلال افسردگی اساسی انجام گرفته است نشان می دهد که در ساختارهای مختلف بخش لمبیک مغز آنان افزایش فعالیت و در بخش های جلویی قشر پیشانی (Frontal lobe ) ( بخصوص نواحی جلویی قشر پیشانی ) مغز آنان حالتی از کم کاری (Hypo active) مشاهده می گردد و این درحالی است که به هنگام کامل شدن فرایند درمان اختلال افسردگی اساسی فعالیت ساختارهای سیستم لمبیک مغز کاهش و بر عکس فعالتیهای بخش جلویی قشر پیشانی افزایش می یابد. همچینن نتایج برخی از پژوهشهای دیگر نشان می دهد به هنگام ابتلا به اختلال افسردگی اساسی میزان فعالیتهای برخی از نقاط مغز مانند بخش تالاموس مرکزی ، بخش ساقه ی مغز و بخش آمیگدال که وظیفه ی تنظیم حالتهای هیجانی ، شناختی ، خودکار ، خواب و پاسخ به استرس را بر عهده دارند افزایش می یابد.

از بین عوامل محیطی که در ابتلا به انواع اختلالات افسردگی از جمله اختلال افسردگی اساسی نقش مهمی را بر عهده دارند روبرو شدن با محرکهای استرس زای شدید می باشد. محرکهای استرس زا محرکهایی هستند که سبب می شوند شخص حالت ناخوشایندی به نام حالت استرس را تجربه نماید. حالت استرس سبب ایجاد یک سلسله پاسخها ی جسمانی ( مانند افزایش میزان آزاد شدن شدن برخی از هورمونها ) و پاسخهای روانشناختی ( مانند افزایش میزان حالت خشم یا حالت غمگینی ) می شود. پژوهشگری به نام هانس سلیه که در زمینه ی تاثیر استرس بر روی جسم پژوهشهای زیادی انجام داده است اعتقاد دارد که جسم انسان در برابر حالت استرس در سه مرحله به نامهای مراحل هشدار ، مقاومت و فرسودگی پاسخ می دهد . محرکهای استرس زا می توانند بسیارشدید باشند ( مانند از دست دادن عزیزان ) و یا از نظر شدت در درجات ‏خفیفی باشند ( مانند درصف طولانی ایستادن) . نتایج برخی از پژوهشها نشان می دهد که حدود 70 درصد از اشخاصی که مبتلا به اختلال افسردگی اساسی می باشند 6 تا 12 ماه قبل از ابتلا به این اختلال محرکهای استرس زای مهمی را دریافت نموده اند.

از دیگر عوامل محیطی که خطر ابتلا به اختلال افسردگی اساسی را در دوران بزرگسالی بالا می برد روبرو شدن با رویدادهای دردناک در دوران کودکی و از دست دادن  یکی از والدین در دوران کودکی است.

ملاکهای تشخیص اختلال افسردگی اساسی

تشخیص ابتلا به اختلال افسردگی اساسی بر اساس ملاکهای تشخیصی طبقه بندیهای اختلالات روان پزشکی که به نامهای DSM و ICD معروف می باشند انجام می گیرد. ملاکهای تشخیصی طبقه بندیهای اختلالات روان پزشکی DSM توسط انجمن روان پزشکی آمریکا ارایه شده است و تا کنون پنج بار مورد تجدید نظر قرار گرفته است و ملاکهای تشخیصی طبقه بندیهای اختلالات روانپزشکی  ICD توسط سازمان بهداشت جهانی ارایه شده است . روان شناسان و روان پزشکان در ایران ترجیح می دهند که برای تشخیص اختلالات روانشناختی و از جمله برای تشخیص اختلال افسردگی اساسی از ملاکهای تشخیصی DSM استفاده نمایند.  بر اساس ملاکهای تشخیصی DSM-V برای تشخیص اختلال افسردگی اساسی لازم است که یکی از دو علامت یعنی وجود خلق افسرده و یا از دست دادن تمایل به انجام فعالیتهای خوشایند به همراه چهار علامت از هفت علامت زیر وجود داشته باشد

-تغییرات وزن به میزان حداقل 5 درصد در ماه یا تغییرات مداوم در میزان اشتها

-حالت بیخوابی یا پرخوابی در اکثر روزها

-بوجود آمدن تغییرات در حالتهای روانی – حرکتی ( به صورت حالت کندی روانی – حرکتی یا حالت بیقراری )

-احساس خستگی

-احساس گناه و بی ارزشی

-کاهش میزان تمرکز و عدم توانایی در تصمیم گیری

-افکار خودکشی و یا اقدام به خودکشی

از دیگر علایم تشخیصی اختلال افسردگی اساسی کاهش قابل توجه در میزان کارآیی در انجام فعالیتهای ارتباطی ، شغلی و اجتماعی می باشد. در اکثر مواقع درمان اختلال افسردگی اساسی به صورت درمان سرپایی می باشد اما در مواقعی که خطر خودکشی وجود دارد و شدت اختلال به حدی است که بیمار از غذا خوردن امتناع می نماید نیاز به بستری شدن بیمار و آغاز درمان در محیط بیمارستان وجود دارد . اگرچه ابتلا به اختلال افسردگی اساسی در هر سنی امکان دارد مشاهده گردد اما در دوره ی نوجوانی میزان ابتلا به این اختلال افزایش چشمگیری پیدا می کند . همچینن  در مردانی که  در سنین 45 سالگی تا 50 سالگی قرار دارند میزان ابتلا به اختلال افسردگی اساسی بیشتر از سایر سنین می باشد.

 اشخاصی که با محرکهای استرس زای مهمی ( مانند از دست دادن اشخاص مهم در زندگی  ، از دست شغل و شکستهای تحصیلی ) روبرو می شوند در خطر بسیار بیشتری برای ابتلا به اختلال افسردگی اساسی قرار دارند. همچینن اشخاصی که به بیماریهای جسمانی صعب العلاج ( مانند ابتلا به انواع سرطانها و صرع ) مبتلا می باشند در خطر بیشتری برای ابتلا به اختلال افسردگی اساسی در مقایسه با اشخاصی که به این بیماریها مبتلا نمی باشند قرار دارند.

روشهای درمان اختلال افسردگی اساسی

دارو درمانی و روان درمانی دو روش عمده برای درمان اختلال افسردگی اساسی می باشند :

1-دارو درمانی

برای درمان انواع اختلالات افسردگی و از جمله اختلال افسردگی اساسی از داروهای ضد افسردگی استفاده می گردد. داروهای ضد افسردگی که برای درمان اختلال افسردگی بکار برده می شوند در طبقات مختلفی قرار دارند و یکی از قدیمترین این طبقات دارویی طبقه ی دارویی ضدافسردگی سه حلقه ای (Tricycle antidepressant drugs)می باشد. در این طبقه ی دارویی داروهای ضدافسردگی مانند داروی ایمی پرامین و داروی نوروترمپ تیلین قرار دارند. اثرات درمانی داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای از طریق بازداری از بازجذب ناقلهای عصبی سروتونین و نورواپی نفرین رخ می دهد. داروهای اختصاصی بازدارنده ی بازجذب سروتونین یا داروهای SSRI طبقه ی دیگری از داروهای ضد افسردگی می باشند که  امروزه کاربرد بسیار وسیعی در درمان انواع اختلال افسردگی بخصوص اختلال افسردگی اساسی پیدا نموده اند. داروهای SSRI تنها بر روی سلولهای عصبی که ناقل عصبی سروتونین را آزاد می نمایند اثر گذاشته و سبب می شوند که این سلولها نتوانند ناقل عصبی سروتونین را به درون خود بکشند و در نتیجه ی ایجاد چینن حالتی میزان ناقل عصبی سروتونین در مغز افزایش می یابد. داروهای بازدارنده ی مونوامین اکسید طبقه ی دیگری از داروهای ضدا افسردگی می باشند. این طبقه از داروها که اصطلاحا داروهای MAOI نامیده می شوند ازحالت ازبین رفتن مونوامین ها به وسیله ی اکسید مونوامین جلو گیری می کنند. داورهای ضد افسردگی MAOI در مقایسه با سایر طبقات دارویی ضدافسردگی به میزان کمتری مورد استفاده برای درمان اختلال افسردگی قرار می گیرند . به نظر می رسد یکی از دلایل استفاده ی کم از داروهای ضد افسردگی MAOI  در مقایسه با سایر داروهای ضد افسردگی عوارض زیاد این طبقه از داروها می باشد.

به طور کلی میزان کارآمد بودن داروهای ضد افسردگی که در طبقات مختلف داروهای ضد افسردگی قرار دارند تفاوت چندانی با یکدیگر ندارند و عامل مهمی که می تواند سبب عامل انتخاب داروهای ضد افسردگی از میان طبقات مختلف این نوع از داروها توسط روانپزشکان گردد وجود عواملی مانند میزان شدت اختلال افسردگی و یا نوع اختلالات همراه با اختلال افسردگی می باشد. برای نمونه زمانی که شدت اختلال افسردگی به حدی است که بیمار در بیمارستان بستری گردیده است روانپزشکان بیشتر ترجیح می دهند از داروهایی استفاده نمایند که در طبقه ی  داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای قرار دارند . همچینن در مواقع ابتلا به اختلال افسردگی دو قطبی روانپزشکان بیشتر احتمال دارد ترجیح دهند از داروهای ضد اقسردگی سه حلقه ای استفاده کنند.

طبقه ی دیگری از داروهای ضد افسردگی که در درمان اختلالات افسردگی و از جمله اختلال افسردگی اساسی بکار می روند داروهای نسل جدید افسردگی می باشند. از این دسته داروها می توان به داروی ضد افسردگی  ونلافکسین (Venlafaxine) اشاره نمود. یکی از ویزگیهای مهم داروی ونلافکسین آن است که همراه با کاهش شدت علایم اختلال افسردگی میزان شدت دردهای جسمانی را نیز کاهش می دهد.

2-روان درمانی

برای درمان اختلال افسردگی اساسی از روشهای روان درمانی مختلفی استفاده می شود. امروزه بیشتر از 300 نوع روان درمانی ابداع شده است و  ابداع کنندگان اکثر این روش های روان درمانی مدعی هستند که برای درمان اختلال افسردگی اساسی بسته های درمانی موثری را تدارک دیدند .روان درمانگران از بین روان درمانیهای مختلف ترجیح می دهند که برای درمان اختلال افسردگی اساسی از روش های درمان شناختی – رفتاری استفاده نمایند . یکی از علل عمده ی انتخاب این روش درمانی برای درمان اختلال افسردگی اساسی کوتاه مدت بودن و ساختار یافته بودن درمانهای شناختی – رفتاری  می باشد. درمانهای شناختی –رفتاری کوتاه مدت می باشند به عبارت دیگر میزان جلسات درمانی این نوع درمانها به طور متوسط بین 12 الی 15 جلسه است و جلسات این روش ها ی درمانی معمولا به صورت هفتگی انجام می گیرد. همچینن درمانهای شناختی – رفتاری درمانهای ساختار یافته می باشند. ساختار یافته بودن این نوع درمانها به این معنا است که از قبل انواع فعالیتهایی که درمانگر بایددر جلسات درمان انجام دهد مشخص شده است. به عبارت دیگر از قبل از درمان ساختار جلسات تقریبا مشخص است و درمانگر امکان دارد تنها تغییرات مختصری را در فرایند جلسات درمان ایجاد نماید.

میزان کارآمدی درمانهای شناختی – رفتاری در درمان اختلال افسردگی اساسی زمانی که شدت این اختلال در سطح خفیف تا متوسط می باشد تقریبا برابر با میزان کارآمدی درمانهای دارویی می باشد.

منابع

                                Barlow.D.(2008).Clinical handbook of psychological disorders .New York: Guilford press

Mann.J.(2013).Clinical handbook for the management of mood disorders. Cambridge: Cambridge university press

Parker.G.&.  Manicavasagar .(2005). Modelling and managing the depressive disorders .Cambridge: Cambridge     university press

Schwartz . T.& . Petersen.T (2006). Depression treatment strategies and management. New York: Taylor & Francis press

تالیف : دکتر حسین لطفی نیا ( متخصص روانشناسی بالینی )

استفاده از مطالب این مقاله به شرط ذکر نام نویسنده و آدرس سایت بلامانع است

97/10/16

 

دفتر روانشناسی دکتر حسین لطفی نیا ( متخصص روانشناسی بالینی ): تبریز ، خیابان 17 شهریور جدید ، بالاتر از تقاطع خیابان طالقانی ، برج سینا ، طبقه ی هفتم ،

تلفن : 35531202 و 09144015140

بازدیدها: 1323