آشنایی با سه نوع روان درمانی شناختی موثر بر روی اختلال افسردگی

اختلال افسردگی یکی از اختلالات مهم روانشناختی است . میزان شیوع این اختلال با افزایش میزان صعنتی شدن جوامع افزایش یافته است به نحوی که برخی از متخصصان علوم روانشناختی از آن با اصطلاح سرماخوردگی روانی یاد می کنند. بر اساس آخرین گزارش سازمان بهداشت جهانی در حال حاضر اختلال افسردگی جهارمین بیماری ناتوان کننده در جهان می باشد و احتمال دارد که در سال 2020 میلادی این اختلال تبدیل به دومین بیماری ناتوان کننده در جهان گردد. اختلال افسردگی عوارض مختلف انسانی و اقتصادی به همزاه دارد . افزایش خطر اقدام به خودکشی از جمله مهمترین عارضه ی انسانی ابتلا به اختلال افسردگی می باشد . بر طبق برخی از گزارش های تحقیقی میزان خطر اقدام به خودکشی موفق در بین بیماران مبتلا به اختلال افسردگی حدود 10 برابر سایر اشخاص می باشد. عوارض اقتصادی ابتلا به اختلال افسردگی به صورتهای مختلف مانند مانند افت قابل توجه در میزان کار آیی شغلی و اجتماعی و تحمیل هزینه های سنگین درمان مشاهده می شود. همزمان با گسترش میزان مبتلایان به اختلال افسردگی کاربرد درمانهای غیر دارویی برای این اختلال نیز افزایش یافته است. به جرات می توان گفت در بین انواع روان درمانیهایی که برای درمان اختلال افسردگی روش های درمانی ارایه داده اند درمانهای شناختی -رفتاری در این زمینه موفقیت بیشتری را کسب نموده اند.

در آخرین طبقه بندی تشخیصی مربوط به اختلالات روانشناختی که از سوی انجمن روانپزشکی آمریکا انتشار یافته است و به نام DSM-v  معروف است انواع مختلفی از اختلالات افسردگی پیشنهاد شده است. اختلال افسردگی اساسی (Major depression disorder ) و اختلال افسردگی مقاوم (Persistence depression) از جمله مهمترین انواع اختلالات افسردگی می باشند  و انواع روان درمانیها بر ای درمان آنها بسته های درمانی مختلفی را پیشنهاد نموده اند. اختلال افسردگی اساسی و اختلال افسردگی مقاوم با علایمی مانند عدم رضایت از زندگی ، کاهش یا افزایش میزان اشتها به غذا ، کاهش یا افزایش میزان خواب ، عدم توانایی در تصمیم گیری ، کاهش میزان تمرکز ، افکاری در مورد مرگ یا اقدام به خودکشی و احساس بدبینی همراه می باشند. همچینن ابتلا به این اختلالات با کاهش میزان کارآیی شخص در حوزه های مختلف زندگی از جمله ی حوزه های شغلی و یا ارتباطی همراه می باشد.

الف :درمان شناختی – رفتاری (Cognitive-behavioral therapy )

سابقه ی استفاده از درمانهای شناختی – رفتاری (Cognitive- behavioral therapy ) به حدود پنجاه سال قبل بر می گردد . برای اولین بار از آرئون بک ، روانپزشک آمریکایی درمانی را پیشنهاد نمود که به نام درمان شناختی – رفتاری یا اصطلاحا CBTمعروف شد . بک بر اساس نظریه ای که در مورد سبب شناسی ابتلا به اختلال افسردگی پیشنهاد نموده بود درمان جدید خود را پیشنهاد نمود. بر اساس نظریه ی بک علایم اختلال افسردگی به دنبال شکل گیری طرحواره های منفی (Negative schema ) در دوران کودکی و فعال شدن این طرحواره ها در دوران بعدی زندگی به علت تجربه رویدادهای استرس زا ظاهر می شوند. بک در نظریه ی خود به این مورد تاکید می کند این طرحواره ها با ایجاد تحریفات شناختی زمینه را برای ظاهر شدن علایم اختلال افسردگی فراهم می سازند. درمان شناختی- رفتاری ابتدا تنها برای درمان اختلال افسردگی بکار رفت اما با گذشت زمان و ارایه ی نظریه های شناختی برای سایر اختلالات روانشناختی ( مانند اختلالات اضطرابی و اختلال وسواسی – اجباری ) بسته های درمانی شناختی – رفتاری برای بسیاری از اختلالات روانشناختی پیشنهاد شد.

امروزه درمان شناختی – رفتاری (CBT) علاوه بر درمان اختلال افسردگی برای درمان اختلال اضطراب منتشر (Generalization anxiety disorder ) ، اختلال استرس بعد از سانحه (Post stress disorder ) ، اختلال وسواسی- اجباری (Obsession – compulsive disorder ) ، فوبیا (Phobia ) و بیساری از مشکلات روانشناختی مانند ناتوایی برای کنترل حالت خشم ، مقابله با مشکلات مختلف خواب و مشکل مربوط به غدا خوردن ( مانند بی اشتهایی یا پراشتهایی عصبی ) مورد استفاده قرار می گیرد.

اگرچه از بکاربرده شدن درمان شناختی – رفتاری حدود پنجاه سال می گذرد اما این نوع درمان در مقایسه با سایر روان درمانیها درمانی جدید محسوب می شود. درمان شناختی – رفتاری چند خصوصیات خاص دارد که سبب متمایز شدن آن با سایر روان درمانیها شده است . همچینن وجود این خصوصیات سبب گسترش میزان کاربرد آن شده است . از جمله این خصوصیات می توان به موارد زیر اشاره نمود :

الف-درمان شناختی -رفتاری درمانی کوتاه مدت است و میزان متوسط جلسات این درمان بین 12 الی 15 جلسه ی هفتگی است

ب-درمان شناختی -رفتاری درمانی ساختار یافته است . معنی ساختار یافته بودن این نوع درمان آن است که ساختار جلسات از قبل مشخص می شود و برای هر نوع از احتلالاتی که به کمک این روش درمانی قابل درمان می باشند بسته های درمانی از قبل تهیه شده و این بسته ها توسط درمانگران شناختی – رفتاری مورد استفاده قرار می گیرند.

ج-درمان شناختی – رفتاری درمانی درمانی اکتشافی است . معنای واژه ی اکتشافی بودن این درمان آن است که در درمان شناختی – رفتاری درمانگر و بیمار با همکاری همدیگر تلاش می کنند میزان علایم بیماری و مسایل روانشناختی مراجع را کاهش دهند . همچینن آنان تلاش می نمایند تا راه حل هایی برای مشکلات مراجع پیدا نمایند .

برای درمان اختلال افسردگی درمانگر شناختی -رفتاری تلاش می کند با استفاده از ابزارهایی مانند مصاحبه ی روانشناختی و سایر ابزارهای ارزیابی علایم مربوط به افسردگی ( مانند عدم رضایت از انجام فعالیت ها ، عدم توانایی در تصمیم گیری و تمرکز ) و سایر مشکلاتی که مراجع با آنها روبرو می باشد ( مانند مشکلات شغلی ، عدم داشتن مهارتهای اجتماعی کافی )را شناسایی نموده و از برخی از تکنیک های رفتاری ( مانند تکنیک های ثبت فعالیت ها ، آزمایش رفتاری ) و شناختی ( مانند تکنیک بازسازی شناختی ) برای درمان اختلال افسردگی استفاده نماید. بر اساس نظریه ای که درمان شناختی – رفتاری بر روی آن استوار است وجود خطاهای شناختی یکی از علل اصلی ابتلا به اختلال افسردگی می باشد و هدف عمده ی درمان شناختی – رفتاری مقابله با خطاهای شناختی ( مانند خطای شناختی تعمیم دادن (Generalization ) و خطای شناختی برچسب زدن (La bling) ) است. نتایج پژوهشهای تجربی که در آن پژوهش ها میزان کارآمد بودن درمان شناختی -رفتاری با درمانهای دارویی و سایر روان درمانیها مقایسه شده است نشان داده است که میزان کارآمد این نوع درمان در مورد  مبتلایان به انواعی از اختلال افسردگی که میزان شدت آنها در سطح خفیف یا متوسط است همتراز با اثر بخشی درمان دارویی ( یعنی حدود 70 درصد ) است .

ب-درمان پذیرش و تعهد (Acceptance and commitment )

درمان پذیرش و تعهد (Acceptance and commitment ) که به اصطلاح ACT نامیده می شود یکی از درمانهای شناختی جدید است که در طبقه ی درمانهای موج سوم رفتاری قرار دارد. هدف از اجرای درمان ACT کمک به مراجع برای ایجاد نوعی زندگی غنی و معنادار است در حالی که به او کمک می شود تا وجود دردهای غیر قابل اجتناب در زندگی خود را بپذیرد. درمانگر ACT از بسیاری ازتکنیک های رفتاری و شناختی برای رسیدن به هدف فوق استفاده می کند. درمانگر ACT به مراجعان خود یک سلسله مهارتهای روانشناختی برای مقابله با افکار و احساسات درد آور آموزش می دهد. همچینن درمانگر ACT در طول درمان از تکنیک توجه آگاهی ( Mindfulness) برای کمک به مراجع استفاده می نماید تا وی بتواند توجه خود را به لحظه ی حاضر متمرکز نماید . درمانگر ACT برای رسیدن به اهداف درمانی فعالیت های زیر را انجام می دهد :

1-کمک به مراجع برای ارتباط با لحظه ی حاضر: به نظر درمانگر ACT ارتباط با لحظه ی موجب افزایش میزان انعطاف پذیری ذهنی مراجع شده و سطح آگاهی وی از محیط پیرامون را افزایش دهد.

2-تشویق مراجع برای به مبارزه طلیبدن افکار منفی : درمانگر ACT  تلاش می کند مراجع خود را تشویق نماید تا با افکار ، تصورات و خاطرات ناراحت کننده اش مبارزه نماید و گرفتار این افکار و تصورات نگردد.

3- پذیرش: پذیرش به معنای قبول احساسات ، هیجانات و سائقها می باشد. با قبول احساسات ، هیجانات و سائقها آنها همانطوری که هستند مورد قبول ما قرار می گیرند . در درمان ACT یکی از اهداف مهم درمانگر کمک به مراجع برای پذیرش احساسات ، هیجانات و سائقهای خود است.

4-تشویق مراجع برای زندگی کردن بر اساس ارزش های خود

5- تشویق مراجع برای انجام فعالیتهای کارآمدتر.

ج-درمان شناختی بر اساس توجه آگاهی Mindfulness-Based cognitive

درمان شناختی بر اساس توجه آگاهی Mindfulness-Based cognitive یکی دیگر از درمانهای شناختی جدید است که به اصطلاح به آنها درمانهای موج سوم رفتار درمانی گفته می شود . این درمان با اسم اختصاری MBCT معروف است . در درمان MBCTدرمانگر تلاش می نماید تا مراجع به لحظه ی حاضر بیشترین توجه را داشته باشد . تکنیک توجه آگاهی ذهنی (Mindfullness) یکی از مهمترین تکنیک هایی است که در درمان MBCT از آن  استفاده می شوذ. استفاده از این تکنیک به مراجع کمک می کند تا تفکرات و احساسات خوذ را به صورت بهتری کنترل نماید. اگرچه درمانگر درمان MBCT از بسیاری از تکنیک های درمان شناختی – رفتاری (CBT) استفاده می نماید اما این نوع درمان با درمان شناختی -رفتاری تفاوتهایی دارد . از جمله این تفاوتها می توان به موارد زیر اشاره نمود.

1-در درمان شناختی -رفتاری وجود خطاهای شناختی به عنوان علت اصلی ابتلا به اختلالات روانشناختی از جمله اختلال افسردگی محسوب می شود اما در درمان MBCT علت اصلی ابتلا به اختلالات روانشناختی و از جمله اختلال افسردگی وجود یک سلسله از مشکلات شناختی مانند حالت نشخوار ذهنی (Rumination) ، توجه زیاد به عوامل تهدید کننده و نگرانی زیاد می باشد. درمانگر MBCT فرض می نماید که وجود خطای شناختی در اشخاص پدیده ای عادی می باشد و بر خلاف فرضیه ی درمانگر شناختی -رفتاری که وجود خطاهای شناختی را عامل اصلی ابتلا به اختلالات روانشناختی و از آن چمله اختلال افسردگی می داند . درمانگر MBCT وجود نوعی حالت مشکل شناختی که سبب بوجود آمدن و یا تشدید خصوصیات فوق الذکر می شود را  عامل اصلی ابتلا به اختلالات روانشناختی می داند.

2- درمانگر شناختی – رفتاری در جریان درمان بر روی شناسایی افکار خودکار منفی و تلاش برای مقابله با افکار خودکار منفی تاکید می کند اما درمانگرMBCT برروی حل مشکلاتی که در جریان کنترل ذهن وجود دارند( مانند وجود حالت نشخوار ذهنی و حالت نگرانی زیاد) از طریق بکار بردن تکنیک های مختلف از جمله تکنیک های شناختی و رفتاری تاکید می نماید. همچینن درمانگر MBCT تلاش می نماید از طریق بکار بردن تکنیک هایی مانند تکنیک توجه آگاهی ذهنی توجه مراجع را از افکار و احساسات منفی خود دور نموده و توجه وی را به لحظه ی حاضر جلب نماید.

3- درمانگر MBCT تلاش میکند تا با کمک استفاده از تکنیک های مختلف از جمله تکنیک های شناختی -رفتاری تغییراتی در سبک یا شیوه ی تفکر مراجع خود بوجود آورد . همچینن وی بیمار خود را تشویق می کند تا رویدادهای ناخوشایند را مورد پذیرش قرار دهد. در حالی که درمانگر شناختی – رفتاری بیشتر تلاش دارد تا مراجع افکار خودکار منفی خود را شناسایی نموده و با استفاده از تکنیک های مختلف با آنها مقابله نماید.

منابع

Dobsoin. D.&. Dobsoin.K(2008). Evidence based practice of cognitive behavioral therapy . New York : Guilford press                             

                            Freeman.A &etal .(2005). Encyclopedia of cognitive behavioral therapy . New York : Springer press 

                                             Ingram.R.(2010). International  encyclopedia of depression. . New York : Springer press      

         Mackay.M.(2012). Acceptance and commitment therapy for interpersonal problems. Oakland: New harbinger  publication inc    

نوشته شده توسط دکتر حسین لطفی نیا (متخصص روانشناسی بالینی)

استفاده از مطالب این مقاله به شرط ذکر نام نویسنده و آدرس سایت بلامانع است.

96/7/16

 

آدرس دفتر روانشناسی دکتر حسین لطفی نیا (متخصص روانشناسی بالینی) : تبریز، خیابان17 شهریور خدید، بالاترتقاطع از خیابان طالقانی،برج سینا، طبقه ی هفتم

تلفن:04135559866 و09144015140

—

بازدیدها: 5277