روان درمانی اختلال افسردگی با استفاده از سه روش رفتار درمانی موج سوم

اختلال افسردگی یکی از اختلالات شایع روانشناختی می باشد . اگرچه واژه ی افسردگی واژه ای است که در صحبتهای روزمره  برای توصیف برخی از احساسات ناراحت کننده مانند احساس غمگینی  و احساس عدم رضایت از انجام فعالیتها بکار می رود اما زمانی که از اختلال افسردگی و یا افسردگی کلینینکی صبحت می شود  آن اشاره به وجود مجموعه ای از علایم رفتاری ( مانند حالت کندی حرکتی – روانی ) ، علایم شناختی ( مانند احساس ناامیدی و عدم علاقه به انجام فعالیتها )و علایم هیجانی ( مانند احساس گناه ) می نماید که شدت این علایم به حدی زیاد می باشد که در کارکردهای روزمره ی شخص اختلالات معناداری را ایجاد می کند.

بر طبق برخی از برآورد حدود 8 الی 12 درصد مردم در طول عمر خود مبتلا به اختلال افسردگی می شوند و خدود 20 الی 25 درصد آنان نیز علایمی از اختلال افسردگی را تجربه می نمایند.

در مورد علل ابتلا به اختلال افسردگی نظریه های مختلفی ارایه شده است. نظریه های روان تحلیلی در ارتباط با سبب شناسی ابتلا به اختلال افسردگی بیشترین  عامل زمینه ساز در ابتلا به اختلال افسردگی را به از دست دادن والدین در پنج سال اول زندگی نسبت می دهند  در حالی که نظریه های شناختی در ابتلا به اختلال افسردگی نقش طرحواره ها  و روبرو شدن با محرک های استرس زا را بسیار مهم می دانند. برای نمونه در نظریه ی شناختی آرئون بک که در ارتباط با سبب شناسی ابتلا به اختلال افسردگی بیان شده آمده است که در دوران کودکی طرحواره ها یا روان بنه های شناختی منفی شکل گرفته و به صورت نافعال باقی می مانند و این طرحواره ها در دوران نوجوانی و یا بزرگسالی به وسیله ی محرک های استرس زا ( مانند روبرو شدن با رویدادهای استرس زا) فعال می گردند و در نتیجه ی فعال شدن آنها خطاهایی در سیستم پردازش اطلاعات ( مانند سیستم انتخاب ، رمز گردانی و تفسیر اطلاعات ) پدید می آیند و بوجود آمدن این خطاهای شناختی  زمینه ساز ظاهر شدن علایم شناختی ، هیجانی و رفتاری اختلال افسردگی می گردند. نظریه های رفتاری که در مورد سبب شناسی اختلال افسردگی ارایه شده است نقش کاهش دریافت تقویت کننده های محیطی را در افزایش خطر ابتلا به اختلال افسردگی را مهم می دانند . همچینن نظریه های رفتاری در افزایش میزان خطر ابتلا به اختلال افسردگی نقش کاهش میزان ارتباطات بین فردی را نیز مهم می دانند و اعتقاد دارند که شیوه ای از زندگی که همراه با حالت انزوا و دور بودن از ارتباطات بین فردی می باشد میزان خطر ابتلا به اختلال افسردگی را به صورت معناداری بالا می برد.

برای درمان اختلال افسردگی از روش های مختلف دارو درمانی و روان درمانی استفاده می شود. معمولا زمانی از روش دارو درمانی برای درمان اختلال افسردگی استفاده می گردد که میزان شدت اختلال افسردگی در سطح متوسط و یا شدید قرار داشته باشد. در اکثر مواقع برای درمان دارویی اختلال افسردگی از داروهای  ضد افسردگی استفاده می شود. روانپزشکان برای درمان اختلال افسردگی انواع مختلفی از داروهای ضد افسردگی را تجویز می نمایند . یکی از ملاکهای مهم آنان برای تعیین نوع داروهای ضد افسردگی تجویز شده استفاده از داروهایی می باشد که عوارض جانبی کمتری را دارا  می باشند. داروهای ضد افسردگی به سه نوع کلی داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای ، داروهای اختصاصی بازدارنده بازجذب سروتونین ( SSRI) و داروهای بازدارنده ی مونوامین اکسیداز (MAOI)می باشد. از بین داروهای ضدافسردگی داروهای SSRI عوارض کمتری از سایر انواع داروهای ضدافسردگی دارند. همچینن اثبات شده است که اثرات درمانی داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای و SSRI بیشتر از داروهای MAOIمی باشد

روان درمانی (Psychotherapy ) یکی از روشهای درمانی مهم است که برای درمان بسیاری از اختلالات روانشناختی کاربرد دارد. یکی از شرایط مهم بکار بردن روش های روان درمانی وجود شدت کم علایم بیماری می باشد. متخصصان علوم روانشناختی اعتقاد دارند زمانی که میزان شدت اختلالات روانشناختی  در سطح خفیف تا متوسط  قرار دارد استفاده از روش های روان درمانی می تواند موثرتر باشد.  روش های مختلفی برای روان درمانی ابداع شده است چنانکه بر اساس یک برآوردی که در این زمینه انجام گرفته است امروزه بیشتر از 300 نوع روان درمانی در جهان مورد استفاده قرار می گیرد. روان درمانگران از بین انواع روشهای روان درمانی علاقه ی زیادتری به کاربرد نوعی روش روان درمانی که به نام درمان شناختی – رفتاری (Cognitive- behavioral therapy ) معروف است دارند. علل مختلفی از جمله کوتاه مدت بودن و ساختار یافته بودن روش درمانی شناختی – رفتاری سبب شده است که میزان  کاربرد این روش برای درمان انواع مختلف اختلالات روانشناختی بخصوص اختلال افسردگی گسترش زیادی یابد.

در سالیان اخیر برخی از روشهای روان درمانی از روش درمانی شناختی – رفتاری جدا شده اند و به عنوان روشهای روان درمانی مستقل مطرح شده اند. برخی از این روش های درمانی جدید در درمان اختلال افسردگی موثر می باشند. در این مقاله تلاش دارم به چند نمونه از این روش ها که اصطلاحا به نام درمانهای موج سوم رفتاری معروف هستند را معرفی نمائیم . تفاوت مهم روش های روان درمانی موج سوم رفتاری با روش درمان شناختی – رفتاری در این موضوع است که بر خلاف درمان شناختی – رفتاری که در آن تاکید زیادی بر روی شناسایی و مقابله با طرحواره های منفی و  یا افکار خودکار می شود در این روش ها بر روی اصلاح سیستم توجه و اصلاح تفسیر اطلاعات دریافتی تاکید می شود. به عبارت دیگر در این روش درمانی اعتقاد بر آن است که اشخاصی در خطر بیشتری برای ابتلا به اختلالات روانشاختی قرار دارند که از نوعی سیستم مدیریت شناختی بهره مند می باشند  که در آن توجه زیادی به موضوعات نگران کننده می شود ، گوش به زنگی زیادی برای توجه به موضوعات نگران کننده وجود دارد و حالت نشخوار ذهنی (Rumination ) یا تمایل زیاد ی برای تجزیه و تحلیل و یافتن علل و ریشه های رخ دادن رویدادهای ناراحت کننده وجود دارد.

سه روش درمانی موج سوم رفتاری که به تازگی در درمان اختلال افسردگی بکار می روند عبارتند از:

الف: رفتار درمانی دیالیتیک (Dialectical behavioral therapy )

روش رفتار درمانی دیالیتیک یا به اصطلاح DBT توسط توسط مارشه لیهان (Marsha Linehan)ابداع شد. لیهان درمان DBT را ابتدا برای درمان مبتلایان به اختلال شخصیت مرزی (Borderline personality disorder )  که علایمی مانند حالت خود آزاری و اقدام به خودکشی داشتند بکار برد. اختلال شخصیتی مرزی نوعی اختلال شدید شخصیتی است که با علایمی مانند حالت بی ثباتی رفتاری ، ، حالت افسردگی ، خود آزاری ، اقدام مکرر برای خودکشی ، احساس پوچی و حالت خود آزاری همراه است. امروزه رفتار درمانی دیالیتیک یا DBT به غیر از درمان اختلال شخصیتی مرزی در درمان اختلالات دیگری مانند اختلال افسردگی ، اختلال دو قطبی ، اختلال استرس بعد از ضربه  یا PTSD نیز کاربرد دارد. هدف عمده ی درمان DBT تقویت احساس پذیرش (Acceptance ) و افزایش میران احساس اعتبار بخشی (Validation) به مراجعان است . درمانگران DBT اعتقاد دارند تقویت احساس پذیرش و افزایش میزان اعتبار بخشی به مراجعان می تواند زمینه ساز ایجاد تغییرات مهم  رفتاری در آنان باشد. سایر اهداف درمان DBT شامل افزایش  میزان انگیزه ها ، افزایش میزان احساس کارآمدی ، کمک به تنظیم هیجانات ، افزایش میزان تحمل در برابر رویدادهای ناراحت کننده ، افزایش دادن توانایی برای  کنترل رفتارها ، ارایه ی راهکارهایی برای کاهش رفتارهایی که کیفیت زندگی را تخریب می نمایند ( مانند عدم توجه به مشکلات مختلف زندگی ) و ارایه ی راهکاریهای برای افزایش رفتارهایی که کیفیت زندگی را بهبود می بخشند ( مانند ارایه ی راهکاریهایی برای کاهش میزان اضطراب )می باشد.

روش درمانی DBT  به صورت روش های درمان فردی و درمان گروهی قابل اجرا می باشد و هر جلسه ی درمانی 60 الی 90 دقیقه طول می کشد.

بر اساس نظریه ای که درمان DBT بر روی آن استوار است یکی از علل مهم ابتلا به اختلالات روانشناختی و از آن جمله اختلال افسردگی عدم وجود حالت تنظیم هیجانات می باشد و این حالت می تواند ریشه ی ژنتیک داشته باشد . به عبارت دیگر در اثر عدم حالت تنظیم هیجانات شخص امکان دارد آستانه ی پائینی برای پاسخ به محرکهای هیجانی را داشته باشد ، واکنش های هیجانی خیلی سریع و شدید داشته باشد و یا بعد از ارایه ی واکنش هیجانی مدت زمانی طول بکشد تا به خط پایه ی قبل از واکنش هیجانی برسد.

درمانگر DBT در طول درمان تلاش می نماید به بیمار خود کمک نماید تا میزان کنترل خود را بر روی رفتارهای مختلفش  را افزایش دهد . همچینن درمانگر DBT در طول درمان به بیمار خود کمک می کند تا بتواند در راه تنظیم مناسب هیجاناتش قدمهای مهمی را بردارد.

درمانگر DBTدر طول درمان با گوش نمودن کامل به سجنان بیمار خود تلاش می نماید که ارتباط درمانی مناسبی با بیمار خود برقرار نماید و از روش های مختلفی مانند روش حل مساله  استفاده می کند.

ب :شناخت درمانی بر پایه ی توجه آگاهی (Mindfulness-based cognitive therapy )

شناخت درمانی بر پایه ی توجه آگاهی که به طور اختصاص درمان MBCT نامیده می شود یکی از روش های درمان موج سوم رفتاری است که به تازگی در درمان اختلال افسردگی بکار می رود .

تکنیک توجه آگاهی (Mindfulness ) یکی از مهمترین تکنیک هایی است که درمان MBCT از آن  استفاده می شود. هدف مهم از اجرای تکنیک توجه آگاهی در طول درمان MBCT آن است که مراجع بتواند در طول زندگی بر روی تفکرات و احساسات خود کنترل بیشتری را داشته باشد. یکی از تفاوتهای مهم درمان MBCT با درمان شناختی – رفتاری (CBT) در این مورد است که در درمان MBCT  تمرکز درمانگر بیشتر بر روی تغییر دادن توجه بیمار از شناختهای منفی و همچینن تغییر دادن توجه بیمار از احساسات جسمانی و روانشناختی منفی خود است اما در درمان شناختی – رفتاری  تمرکز عمده ی درمانگر بر روی تغییر دادن محتوا یا معنای شناختهای منفی خود است.

در درمان MBCT از تکنیکهای درمان شناختی – رفتاری  و تکنیکهای کاهش استرس استفاده ی بیشتری می گردد . همچینن در این نوع درمان مراجع تشویق می شود رویدادهای ناراحت کننده ای که در ز ندگی آنها را تجربه نموده است را بپذیرد و تلاش نماید که به لحظه ی حاضر توجه بیشتری نماید. همچینن در درمان MBCT اآموزش مراجع برای رسیدن به حالت خود آگاهی یکی از مهمترین مسئولیت های درمانگر است و رسیدن به حالت توجه آگاهی به حالتی گفته می شود که در آن شخص می تواند افکار و احساسات خود را تجربه نماید بدون آنکه کوششی برای برچسب زدن به آنها داشته باشد.

هدف عمده ی درمان MBCT   دور نمودن هر چه بیشتر مراجع از  تمرکز بر روی افکار و اخساسات منفی می باشد. عدم تمرکز یعنی رسیدن به حالتی که در آن شخص افکار خود را تنها  به صورت افکار بیند و به این موضوع آگاهی یابد که آنها واقعیت نیستند. در درمان MBCT فرض می شود اغلب اشخاصی که از اختلال افسردگی رنج می برند بین حالت خود ارزیابی منفی خود و خود واقعی تمایزی را قایل نمی شوند. برای نمونه آنها اعتقاد دارند که افکار آنها مانند من بی ارزش هستم یا من بی کفایت می باشم حالت کاملی از آنها را توصیف می کند. به نظر درمانگر MBCT اشخاص مبتلا به اختلال افسردگی نیاز دارند یک فضای روانشناختی بین افکار خود و خودواقعی شان ایجاد نمایند و بوجود آمدن این فضا به کمک تمریناتی که در جهت افزایش میزان حالت توجه آگاهی آنان انجام می گیرد امکان پذیر می باشد. به عبارت دیگر به کمک تمرینات مربوط به افزایش میزان توجه آگاهی شخصی که مبتلا به اختلال افسردگی می باشد یاد می گیرد که به چه صورت آگاهی خود  را از افکار و احساسات ناراحت کننده ای که دارد را بالا ببرد .

ج : درمان پذیرش و تعهد (Acceptance and commitment therapy )

درمان پذیرش و تعهد که با اصطلاح درمان ACT نامیده می شود یکی از درمانهای موج سوم رفتاری می باشد که توسط استون هایز (Steven Hayes ) ابداع شده است. یکی از کاربردهای مهم درمان ACT در درمان اختلال افسردگی می باشد. درمانگران ACT اعتقاد دارند به کمک این نوع درمان بیماران مبتلا به اختلال افسردگی می توانند انعطاف پذیری روانشناختی بیشتری را بدست آورند و بر روی لحظه ی حاضر توجه بیشتری نمایند.

درمان ACT دو هدف عمده دارد. هدف اول این نوع درمان پذیرش افکار و احساسات ناخواسته که مراجعان نمی توانند آنها را کنترل نمایند است  و هدف دوم درمان ACT دادن تعهد برای انجام  فعالیتها در چند حوزه ی از زندگی که برای شخص آن حوزه ها ارزشمند است می باشد. 

در طول درمان ACT  بر روی ایجاد حالت انعطاف پذیری روانشناختی (Psychological flexibility ) تاکید می شود. درمانگران ACT اعتقاد دارند که حالت انعطاف ناپذیری روانشناختی بوسیله ی عواملی مانند اجتناب ، عدم ارتباط با لحظه ی حاضر ، مبهم بودن ارزش ها و نافعال بودن برای رسیدن به ارزش ها ایجاد می شود و هدف درمان ACT رسیدن به حالتهایی مانند پذیرش تجربیات ، ارتباط کامل با لحظه ی حاضر ، روشن نمودن ارزش ها و راهنمایی برای انجام فعالیت ها است. 

منابع

                                          Freeman.A.(2005). Encyclopedia of cognitive behavior therapy . New York : Springer press

Herbert .J .&. Forman .T.(2011). Acceptance and Mindfulness in cognitive behavior therapy. New    York : John Wil& sons Inc

                          Power.M.(2013). The wiley- Blackwell handbook of mood disorders.New York: John  Wiley & sons Inc

تالیف: دکتر حسین لطفی نیا ( متخصص روانشناسی بالینی )

استفاده از مطالب این مقاله به شرط ذکر نام نویسنده و آدرس سایت بلامانع است.

97/5/9

آدرس دفتر روانشناسی دکتر حسین لطفی نیا (متخصص روانشناسی بالینی) : تبریز، خیابان17 شهریور جدید، بالاترتقاطع از خیابان طالقانی،برج سینا، طبقه ی هفتم

تلفن:04135559866

بازدیدها: 1826