درمان شناختی – رفتاری اختلالات افسردگی

اختلالات افسردگی یکی از شایعترین انواع اختلالات روانشناختی می باشد که مردم در خطر ابتلا به آن قرار دارند . ابتلا به  اختلالات اقسردگی خسارات مختلف انسانی و اقتصادی بسیاری را به جوامع مختلف وارد می نماید. برای نمونه از جمله مهمترین خسارات انسانی ابتلا به اختلالات افسردگی افزایش قابل توجه خطر اقدام به خودکشی می باشد. طبق برخی از برآوردهای انجام گرفته خطر اقدام به خودکشی در بین مبتلایان به اختلال افسردگی اساسی (Major depression disorder ) حدود 10 برابر اشخاصی می باشد که به این اختلال مبتلا نمی باشند.

اختلالات افسردگی شامل انواعی از اختلالات می باشد که ویژگی اصلی آنها وجود خلق افسرده و وجود برخی از علایم زیر است:

1–حالتی که اصطلاحا حالت بی علاقگی (Anhedonia ) نامیده می شود و ویژگی عمده ی آن از دست دادن علاقه به انجام دادن فعالیتهای معمول در زندگی می باشد.

2–کاهش سرعت فرایند تفکر و در موارد شدید کاهش سرعت انجام فرایند های حرکتی

3–وجود حالت خود محکوم گری

4–وجود مشکلات متعدد مرتبط با خواب

5- -از دست دادن میل به زندگی

6-وجود افکار خودکشی یا وجود حالت اقدام به خودکشی

7- ناتوایی در تصمیم گیزی

8- ایجاد مشکلاتی در تمرکز و توجه

متخصصان علوم روانشناختی طبقه بندی های مختلفی از انواع اختلالات افسردگی به عمل آوردند ب. بر اساس یکی از این طبقه بندی ها اختلالات افسردگی به دو نوع ، اختلال افسردگی واکنشی (Reactive ) و اختلال افسردگی درون زا ( Endogenous )  طبقه بندی می شوند و اختلال افسردگی واکنشی دو تفاوت مهم با اختلال افسردگی درون زا دارد. یکی از این تفاوتها آن است که میزان شدت علایم  اختلال افسردگی واکنشی به صورت قابل توجهی کمتر از میزان شدت اختلال افسردگی درون زا می باشد و تفاوت مهم دوم این دو اختلال آن است که در افزایش خطر ابتلا به اختلال افسردگی واکنشی روبرو شدن با محرک های استرس زا نقش مهمی را دارد اما در ابتلا به اختلال افسردگی درون زا محرک های استرس زا کمترین نقش را دارند و یا اصلا نقشی را در این زمینه ندارند. در طبقه بندی دیگری که از انواع اختلالات افسردگی به عمل آمده است اختلالات افسردگی در دو نوع نوروتیک (Neurotic ) و پسیکوتیک (psychotic ) قرار گرفته اند . بر اساس این نوع از طبقه بندی ویژگی عمده ی اختلال افسردگی نوروتیک ضعیف بودن میزان شدت علایم افسردگی در مقایسه با میزان شدت علایم افسردگی در اختلال افسردگی پسیکوتیک است. همچینن تفاوت دیگر اختلال افسردگی نوروتیک با اختلال افسردگی پسکوتیک آن است که در اختلال افسردگی نوروتیک اختلالات مهم تفکر ( مانند حالت هذیان ) و اختلالات مهم ادراکی ( مانند توهم ) وجود ندارد .

در یکی از معروف ترین طبقه بندی های اختلالات روانشناختی که توسط انجمن روانپزشکی آمریکا مطرح شده است و به نام اصطلاحا DSM-V معروف است اختلال بد تنظیمی خلقی ، اختلال افسردگی اساسی  و اختلال افسردگی مقاوم یا اختلال افسردگی مزمن سه نوع مهم از انواع اختلالات افسردگی می باشند.

برای درمان اختلالات افسردگی از دو روش دارو درمانی و روان درمانی استفاده می شود.  درمان دارویی اختلالات افسردگی عمدا به وسیله داروهایی که اصطلاحا داروهای ضدافسردگی نامیده می شوند انجام می گیرد. داروهای ضد افسردگی شامل دسته های مختلفی از داروها مانند داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای و داروهای اختصاصی بازدارنده ی باز جذب سروتونین یا SSRI می باشند.

با توجه به عوارض مختلف چانبی که مصرف داروهای ضد افسردگی در پی دارد متخصصان علوم روانشناختی توصیه می نمایند که از داروهای ضد افسردگی بیشتر زمانی استفاده گردد که میزان شدت اختلال افسردگی حداقل در سطح متوسط یا بالاتر از متوسط باشد.

اگرچه روشهای مختلف روان درمانی مانند روان درمانی روان تحلیلی ، و معنا درمانی برای درمان انواع اختلالات افسردگی پیشنهاد شده است اما نتایج بسیاری از پژوهشهایی که در مورد میزان کارآمدی روشهای مختلف روان درمانی که برای درمان  اختلالات افسردگی انجام گرفته نشان می دهد که درمان شناختی – رفتاری در مقایسه با سایر روش های روان درمانی در درمان اختلالات افسردگی موثرتر می باشد.

برای اولین بار روش درمان شناختی -رفتاری حدود پنجاه سال بیش توسط آرئون بک برای درمان اختلال افسردگی بکار رفت و از آن زمان تا به امروز نتایج بیشتر از هزار پژوهش معتبر انجام گرفته نشان می دهد درمان شناختی – رفتاری در درمان اختلالات افسردگی موثر می باشد.

درمان شناختی -رفتاری افسردگی برای اولین بار توسط آرئون بک که یک روانپزشک آمریکایی بود در دهه ی70 میلادی برای درمان اختلال افسردگی مورد استفاده قرار گرفت. پایه ی درمان شناختی -رفتاری برای درمان اختلال افسردگی بر روی نظریه ای شناختی که آرئون بک در مورد سبب شناسی ابتلابه اختلال افسردگی ارایه قرار دارد .بر اساس نظریه ی شناختی فوق علایم اختلال افسردگی در پی فعال شدن برخی از انواع طرحواره های منفی ظاهر می شود و علت اصلی فعال شدن این طرحواره های منفی روبرو شدن با انواع محرک های استرس زا می باشد. همچینن بر اساس مدل شناختی بک که در مورد سبب شناسی ابتلا به اختلال افسردگی بیان شده است . اشخاصی که به اختلال افسردگی مبتلا می باشند دچار یک سلسله خطاهای شناختی هستند و این خطاها در ایجاد افکار خودکار منفی که موجب تداوم اختلال افسردگی می گردند نقش مهمی دارند .

برای آغاز درمان شناختی – رفتاری لازم است که بیمار مبتلا به اختلال افسردگی شرایط لازم برای آغاز این نوع درمان را داشته باشد. برخی از این شرایط عبارتند از:

–میزان شدت اختلال افسردگی در سطح خفیف تا حد متوسط باشد

-بیمار  علاقه ی لازم را برای آگاهی به  قدرتها و ضعف های روانشناختی خود را داشته باشد

-سطح تحصیلات بیمار حداقل نا سطح اول دبیرستان باشد.

-بیمار بر طبق قردارد درمانی آمادگی خود را برای آغاز درمان اعلام نماید.

بعدازانتخاب بیمار برای درمان شناختی – رفتاری مرحله ی آغاز درمان که مرحله ی ارزیابی (Assessment ) نامیده می شود شروع می شود. مرحله ی ارزیابی درمان به کمک وسایلی مانند مصاحبه و اجرای آزمون صورت می گیرد. مصاحبه اصلی ترین وسیله ی ارزیابی در درمان شناختی – رفتاری می باشد. درمانگر شناختی -رفتاری در جریان اجرای مصاحبه با استفاده از تکنیکهای مختلف تلاش می کند علایم مختلف که بیمار ی را آشکار نماید . همچینن یکی دیگر از تلاش های درمانگر شناختی -رفتاری در جریان مصاحبه آن است که مسایل یا مشکلاتی که بیمار در جریان زندگی با آنها روبرو می باشد را روشن کند .

بطورکلی در جریان اجرای مصاحبه ، درمانگر شناختی – رفتاری تلاش می کند که عوامل زمینه ساز ، مستعد کننده و نگهدارنده ی بیماری را روشن کند .

در جریان ارزیابی درمانگران شناختی -رفتاری علاوه بر استفاده از مصاحبه از برخی از آزمونها بخصوص آزمونهای خودگزارشگری ( مانند مقیاس افسردگی بک ) نیز استفاده می کنند. استفاده ی درمانگران شناختی – رفتاری از وسایل ارزیابی بخصوص مصاحبه به آنها کمک می کند تا به تشخیص اختلالی که بیمار به آن مبتلا می باشد برسند . همچینن درمانگران شناختی – رفتاری به کمک اطلاعاتی که در مرحله ی ارزیابی بدست می آورند می توانند طرحی مناسب برای درمان تهیه نمایند.

در درمان شناختی- رفتاری مرحله ی ارزیابی حداقل شامل اجرای دو جلسه می باشد. بعد از اتمام جلسات ارزیابی طرح درمانی مناسب توسط درمانگر شناختی – رفتاری پی ریزی می شود و در این طرح درمانی انواع تکنیک های رفتاری و شناختی که برای درمان بیماری مناسب است مشخص می گردد. همچینن در این طرح درمانی انواع افکار و طرحواره های منفی که بیمار با آنها درگیر است و باید در طول جلسات درمانی با آنها مقابله شود مشخص می گردد.

بعد از اتمام جلسات مربوط به ارزیابی ، جلسات درمانی به طور رسمی آغاز می گردد. اگرچه بطورکلی در درمان شناختی -رفتاری بر اساس نتایج بدست آمده در طول جلسات ارزیابی برای هر بیمار طرح متفاوتی از درمان در نظر گرفته می شود و تکنیکهای بکار رفته در درمان از بیماری به بیمار دیگر متفاوت است اما بطور معمول در جلسات اولیه درمان بر روی اجرای سه مورد معرفی درمان ، روش حل مساله و بخش آموزش درمان شناختی -رفتاری تاکید می گردد. در اغلب موارد برای معرفی درمان ، درمانگر شناختی – رفتاری نوعی کتابچه ی رفتاری را که از قبل تهیه نموده است را به بیمار ارایه می دهد تا آن را مطالعه نموده و در جلسه ی بعد در مورد مطالب آن توضیحاتی را ارایه دهد. در این کتابچه ی راهنما در مورد فلسفه ی زیر بنایی درمان شناختی – رفتاری ، علل موثر بودن درمان شناختی – رفتاری ، ارتباط متقابل رفتار ، شناخت و هیجان و  ویژگیهای کلی درمان شناختی مانند تعداد متوسط جلسات مطالبی ارایه شده است.

در اغلب مواقعی که درمان شناخنی – رفتاری اجرا می شود درمانگر شناختی – رفتاری ترجیح می دهد روش حل مساله را آموزش دهد. آموزش روش حل مساله شامل آموزش 6 مرحله ی فرعی زیر است:

-مرحله ی اول: تعریف دقیق مساله

مرحله ی دوم :تعیین اهداف حل مساله

مرحله سوم: تلاش برای به ذهن اوردن راه حلهای مختلف برای حل مساله

مرحله چهارم: انتجاب راه حل مناسب از بین راه حلهای موجود

مرحله ی پنجم:اجرای راه حل انتخاب شده

مرحله ی ششم : بررسی میزان کارآمد بودن راه حل اجرا شده

آموزش روانشناختی یکی دیگر از مواردی است که در مراحل اولیه درمان بر روی اجرای آن تاکید می شود . آموزش روانشناختی برای مبتلایان به اختلال افسردگی شامل آموزش هایی در مورد علایم اختلال افسردگی ، سبب شناسی (Etiology) ابتلا به اختلال افسردگی ، روشهای درمان اختلال افسردگی ، نظریه های شناختی در مورد علل ابتلا به اختلال افسردگی ، ویژگیهای کلی درمان شناختی – رفتاری و انواع تکنیکهای شناختی- رفتاری که در درمان اختلال افسردگی می تواند کاربرد داشته باشد است. درمانگر شناختی -رفتاری با استفاده از روش های مختلفی می تواند مرحله ی آموزش روانشناختی را اجرا نماید و نوع روشهای بکار رفته برای  آموزش روانشناختی بستگی به عواملی مانند سطح تحصیلات و یا میزان امکانات بیمار در زمینه ی آموزش روانشناختی دارد.

همانطوری که دربخش های فوق اشاره گردید نوع تکنیک های بکار رفته در درمان شناختی – رفتاری به طور عمده بستگی به نتایج بدست آمده از مرحله ی ارزیابی و نوع طرح درمانی که برای بیمار تهیه شده است دارد و بعد از پایان بخش اولیه ی درمان که شامل سه بخش معرفی درمان ، آموزش مرحله ی حل مساله و آموزش روانشناختی است بر اساس نتایج بدست آمده از مرحله ی ارزیابی و نوع طرح درمان تهیه شده تکنیک های رفتاری و شناختی خاصی در جریان درمان اجرا می شود.

برخی از تکنیک های رفتاری و شناختی که در جریان درمان بیماران مبتلا به اختلال افسردگی قابل اجرا هستند عبارتند از :

الف- تکنیک ثبت فعالیتها

تکنیک ثبت فعالیتها یکی از تکنیکهای رفتاری است که برای درمان مبتلایان به انواع اختلالات افسردگی بخصوص اختلال افسردگی اساسی مورد استفاده قرار می گیرد. اجرای این تکنیک هم می تواند برای بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اطلاعاتی در مورد میزان انجام فعالیتها و نوع فعالیتهایی که در طول روز انجام می دهند را ارایه دهد و هم می تواند وسیله ای برای مقابله با انواع خطاها و سوگیریهای شناختی که در اثر ابتلا به اختلال افسردگی آنها را تجربه می نمایند باشد. برای نمونه در اکثر مواقع شخصی که مبتلا به اختلال افسردگی می گردد این خطای شناختی را پیدا می نماید که هیچ فعالیت مناسبی را در طول روز انجام نمی دهد و از انجام هیچ فعالیتی لذت نمی برد. در چینن مواقعی اجرای تکنیک ثبت فعالیتها می تواند وسیله ی مناسب برای مقابله با خطاهای شناختی باشد.

برای اجرای تکنیک ثبت فعالیتها از جدولی مانند جدول زیر استفاده می شودو شخص مبتلا به اختلال افسردگی باید در طول روز آن جدول را پر کند

 نام فعالیت             ساعات فعالیت         میزان رضایت از انجام آن فعالیت (از صفر تا صد)      میزان احساس مهارت درانجام آن                                                                                                                                                        فعالیت ( از صفر تا صد )

اجرای تکنیک ثبت فعالیتها به بیماران مبتلا به اختلال افسردگی کمک می کند تا بتوانند انجام برخی از فعالیتهایی را که به کاهش علایم افسردگی کمک می کنند را جایگزین انجام فعالیتهایی که می توانند علایم افسردگی را تشدید نمایند بکنند. همچینن اجرای تکنیک ثبت فعالیتها به بیماران مبتلا به اختلال افسردگی کمک می کند تا به خطاهای شناختی خود پی ببرند و افکارمناسبی را جایگزین افکار منفی و نادرست خود نمایند

ب: تکنیک آزمایش رفتاری

تکنیک آموزش رفتاری یکی دیگر از تکنیکهای رفتاری است که می تواند در درمان اختلال افسردگی مورد استفاده قرار گیرد. در جریان اجرای تکنیک آزمایش رفتاری که بیشتر به کمک روش نقش بازی نمودن (Role play ) انجام می شود مراجع ابتدا در ذهنش رویداد ناراحت کننده ( مانند رویدادی که در آن مراجع نتواسته است خواسته ی خود را به صورت مناسبی بیان کند ) را تصور می نماید و سپس تلاش می کند که به روش مناسبی با آن موقعیت برخورد نماید. بعد از آنکه درمانگر و مراجع در جلسه ی درمان نحوه ی مناسب روبرو شدن با موقعیت ناراحت کننده را تمرین نمودند مراجع تلاش می کند که در عمل با رویداد یا موقعیت ناراحت کننده با استفاده از شیوه ای که در جلسه ی درمان تمرین نموده است روبرو شود.

ج: تکنیک بازسازی شناختی

یکی از تکنیک های مهم شناختی که در جریان درمان شناختی – رفتاری اختلال افسردگی از آن استفاده می شود تکنیک بازسازی شناختی است. در جریان اجرای تکنیک بازسازی شناختی درمانگر شناختی – رفتاری تلاش می کند ابتدا راههای شناسایی افکار خودکار منفی را به بیمار مبتلا به اختلال افسردگی آموزش دهد و سپس به وی روش های جایگزین نمودن افکار متفاوت با افکار منفی را  آموزش می دهد . درمانگر شناختی – رفتاری برای آموزش شناسایی افکار خودکار منفی نخست در مورد ویژگیهای افکار خودکار منفی توصیحاتی را ارایه می دهد و سپس او را تشویق می کندموقعیتهایی که تصور می کند  افکار خودکار منفی در آنها فعال شده اند را یاداشت نموده و برای بررسی به جلسه ی درمان بیاورد تا در جلسه ی درمان آن افکار مورد بررسی قرار بگیرند . در بخش دوم اجرای تکنیک بازسازی شناختی ، درمانگر روش های جایگزین نمودن افکار متفاوت با افکار خودکار منفی را به بیمار مبتلا به اختلال افسردگی آموزش می دهد. برای اجرای این مرحله از تکنیک بازسازی شناختی درمانگر از جدولی به نام جدول ثبت افکار ناکارآمد منفی می تواند استفاده کند. مراجع با کمک پر نمودن این جدول می تواند افکار متفاوتی را در مقابل افکار خودکار منفی به ذهنش بیاورد. .

نمونه ای از جدول ثبت افکار ناکارآمد

نام رویداد ناراحت کننده            نام هیجان یا هیجانات ناراحت کننده درمقابل آن رویداد                افکار ناراحت کننده به وجود آمده در مقابل رویداد ناراحت کننده         افکار متفاوت با افکار ناراحت کننده

منابع

                                         Beck.J.(2005).Cognitive therapy for challenging problems. New York: Guilford  press

                        Ledley.M.& etal.(2005). Making cognitive- behavioral therapy work. New York : Guilford press

                                 Whisman.M.(2008). Adapting cognitive therapy for depression. New York: Guilford press

نام مولف : دکتر حسین لطفی نیا ( متخصص روانشناسی بالینی)

استفاده از مطالب این مقاله به شرط ذکر نام نویسنده و آدرس سایت بلامانع است

97/3/25

آدرس دفتر روانشناسی دکتر حسین لطفی نیا (متخصص روانشناسی بالینی) : تبریز، خیابان17 شهریور جدید، بالاترتقاطع از خیابان طالقانی،برج سینا، طبقه ی هفتم

تلفن:04135559866

بازدیدها: 2667