ویژگیهای سه نوع روان درمانی شناختی- رفتاری موثر در درمان اختلال وسواسی – اجباری

اختلال وسواسی- اجباری یکی از اختلالات روانشناختی نسبتا شایع است. و میزان شیوع آن حدود دو تا سه درصد برآورد شده است.  در آخرین طبقه بندی اختلالات روانپزشکی که توسط انجمن روان پزشکی آمریکا اراریه شده است و به نام DSM-Vمعروف است اختلال وسواسی –اجباری از طبقه ی اختلالات اضطرابی خارج شده و به عنوان اختلالی مستقل و در طبقه ای به نام اختلال وسواسی- اجباری و اختلالات مرتبط قرار گرفته است. علایم ختلال وسواسی- اجباری شامل حالت افکار وسواسی (Obseeion) و حالت اعمال وسواسی (Complusion) می باشد که در 90 درصد موارد این علایم همراه هم می باشد اما در 10 درصد موارد امکان دارد که شخص مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری تنها علایم افکار وسواسی را تجربه کند. افکار وسواسی اشاره به تجربه یک سلسله افکار ، تصورات و تکانه های تکراری و ناراحت کننده دارد و اعمال وسواسی عبارت است از انجام یک سلسله فعالیتهای تکراری و قالبی که شخص بعد از تجربه ی افکار وسواسی ناراحت کننده آنها را انجام می دهد. همچینن برای تشخیص اختلال وسواسی- اجباری لازم است که شدت افکار وسواسی و اعمال وسواسی به حدی زیاد باشد که سبب افت کارکردهای اجتماعی ، شغلی و تحصیلی شخص مبتلا شود. از دیگر علایم ابتلا به اختلال به اختلال وسواسی- اجباری وقت گیر بودن افکار وسواسی و اعمال وسواسی است که باید بیشتر از یک ساعت طول  بکشد.
میزان شیوع اختلال وسواسی- اجباری حدود 2/5درصد برآورد شده است و از نظر میزان شیوع این اختلال بعد از اختلالات فوبیا ، اختلال سومصرف مواد و اختلال افسردگی در رتبه ی چهارم قرار دارد.
در طبقه بندیهای تشخیصی ( مانند طبقه بندی DSM-V) انواع مختلفی از افکار وسواسی و اعمال وسواسی مورد شناسایی قرار گرفته است . برای مثال شایعترین نوع افکار وسواسی مربوط به افکار وسواسی آلودگی (Contamination) است. در این نوع افکار وسواسی به ذهن شخص به صورت مکرر افکار ، تصاویر و تکانه هایی در ارتباط با تماس اشیای کثیف و یا تماس با منابع آلوده می آید. این افکار شایعترین نوع افکار وسواسی می باشد. یکی دیگر ازافکار وسواسی افکار مرتبط با رخ دادن رویدادهای دردناک و وحشت آور در آینده است . محتوای این نوع افکار وسواسی در ارتباط با روبرو شدن با رویدادهای وحشتناک احتمالی در آینده است که امکان دارد بر اثر بی مبادلاتی شخص رخ دهد می باشد. افکار وسواسی نیاز به تقارن (Symmetry ) یکی دیگر از افکار وسواسی است که امکان دارد اشخاص مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری آن را تجربه نمایند . در این نوع افکار وسواسی شخص افکار و یا حالتهایی از سائق ها را برای تکرار برخی از اعمال دارد تا احساس نماید که به صورت درست و دقیق آن عمل را انجام داده است. در مقابل هر یک از افکار وسواسی شخص مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری اعمال تکراری و قالبی را انجام می دهد که سبب کاهش موقت احساس درد رنج وی که از تجربه ی افکار وسواسی حاصل شده است می شود و به آنها اعمال وسواسی گفته می شود. برای مثال در مقابل افکار وسواسی آلودگی عمل وسواسی شستن قرار دارد و در مقابل افکار مرتبط با رخ دادن رویدادهای دردناک در آینده عمل وسواسی چک کردن قرار دارد.
برای درمان اختلال وسواسی- اجباری از درمانهای دارویی و روان درمانی استفاده می شود و معمولا نوع درمان انتخاب شده به میزان شدت اختلال بستگی دارد. برای مثال زمانی که میزان شدت این اختلال در سطح خفیف تا متوسط باشد امکان دارد از روان درمانی و یا ترکیبی از روان درمانی و دارو درمانی استفاده گردد اما زمانی که میزان شدت اختلال وسواسی- اجباری در سطح شدیدی قرار دارد امکان دارد برای درمان تنها از دارو درمانی استفاده شود. در درمان دارویی اختلال وسواسی- اجباری از داروهایی که در دسته ی دارویی بازدارنده های اختصاصی بازجذب سروتونین قراردارند و اصطلاحا داروهای SSRI نامیده می شوند استفاده می گردد. بر اساس نتایج پژوهشهای انجام گرفته در بین انواع مختلفی از روان درمانیها که برای درمان اختلال وسواسی- اجباری استفاده می شود میزان کارآمد بودن درمان های شناختی- رفتاری در مقایسه با سایر روان درمانیها بیشتر می باشد. در این مقاله ویژگیهای سه نوع درمان شناختی -رفتاری که میزان کارآمدی آنها در درمان احتلال وسواسی – اجباری در مقایسه با سایر انواع درمانهای شناختی -رفتاری بیشتر می باشد را توضیح خواهم داد. این سه روش درمان شناختی- رفتاری عبارتند از :

درمان شناختی- رفتاری کلاسیک

اولین نوع از درمانهای شناختی- رفتاری که برای درمان اختلال وسواسی- اجباری مورد استفاده قرار گرفت درمان شناختی- رفتاری کلاسیک بود . این نوع درمان شناختی- رفتاری حدود پنجاه سال پیش توسط آرئون بک برای درمان اختلال افسردگی ابداع شد اما به تدریج برای درمان سایر اختلالات روانشناختی از جمله اختلال وسواسی- اجباری نیز مورد استفاده قرار گرفت. در این نوع درمان از دو نوع تکنیک رفتاری به نامهای تکنیک های مواجهه (Exposure) وجلوگیری از پاسخ(Response prevention) برای مقابله با اعمال وسواسی و یک سلسله تکنیکهای شناختی مانند تکنیک کاهش تخمین خطر و تکنیک بازسازی شناختی برای مقابله با افکار وسواسی استفاده می گردد.

درمان شناختی- رفتاری کلاسیک یا درمان شناختی -رفتاری بک معمولا به صورت هفتگی اجرا می شود و تعداد جلسات این روش درمانی به صورت میانگین بین 15 الی 18 جلسه می باشد. همچینن جلسات این روش درمانی بین 45 الی 60 دقیقه است.

امروزه نتایج بسیاری از پژوهشها نشان می دهد که اگر بیماران مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری بتوانند تا اتمام درمان شناختی- رفتاری کلاسیک یا همان درمان شناختی- رفتاری بک در جلسات درمان حضور داشته باشند احتمال دارد حدود 65 الی 70 درصد از میزان شدت علایم اختلال وسواسی- اجباری کاسته شود.

درمان فراشناختی(Metacognitive therapy)

امروزه برای روان درمانی اختلال وسواسی- اجباری علاوه بر استفاده از روش درمان شناختی- رفتاری کلاسیک از روش های دیگری که به درمانهای موج سوم شناختی معروف هستند نیز استفاده می شود . این درمانها در دو دهه ی اخیر ابداع شده اند و در درمان بسیاری از اختلالات روانشناختی از جمله اختلال وسواسی- اجباری از آنها استفاده می شود. دو نمونه ی مهم از درمانهای موج سوم شناختی که از آنها برای درمان اختلال وسواسی- اجباری استفاده می شود درمان فراشناختی (Metacognitive therapy) یا درمان MCT و درمان پذیرش- تعهد (Acceptance- commitment therapy) یا درمان ACT می باشد .

درمان فرا شناختی توسط ویلز و همکاران او ابداع شده است . این نوع درمان در درمان اختلال افسردگی و اختلال وسواس کارآمدی خوبی را دارد. از نظر مدل درمانی ACT یکی از مهمترین عوامل ایجاد و نگهدارنده ی علایم اختلال وسواسی- اجباری وجود نوعی الگوی خاص از پردازش اطلاعات است که به نام الگوی سندرم شناختی- توجهی (Cognitive- attentional syndrome ) یا سندرم CAS نامیده می شود. همچینن در این مدل درمانی فرض می شود یکی دیگر از عوامل ایجاد و نگهدارنده ی اختلال وسواسی- اجباری وجود برخی از اعتقادات فراشناختی است. هدف اصلی درمان فراشناختی در تمام اختلالاتی که به کمک این روش درمانی انجام می شود از میان برداشتن سندرم CAS است. در اثر اجرای این نوع درمان انتظار می رود که شخص به شیوه ی جدیدی به افکارش نگاه کند.در مدل درمان فراشناختی حالت CAS نوعی حالت سبک تفکرتصور می شود که از علایم این نوع سبک تفکر می توان به غالب بودن حالت نگرانی ، فراوانی حالت نشخوار ذهنی (Rumination)، توجه زیاد به منابع تهدید و انجام مکرر رفتارهای مقابله ای ناکارآمد ( مانند کنترل تفکرو اجتناب ) اشاره نمود. بسیاری از تکنیکهایی که در درمان فراشناختی برای درمان اختلال وسواسی –اجباری بکار می رود بسیار شیبه به تکنیکهایی است که در درمان شناختی –رفتاری کلاسیک بکارمی رود از جمله ی این تکنیکها می توان به تکنیکهای مواجهه و جلوگیری از پاسخ اشاره نمود . از سوی دیگر درمدل درمان فراشناختی که برای درمان اختلال وسواسی- اجباری پیشنهاد شده است از تکنیکهای دیگری مانند تکنیک آزمایش رفتاری برای مقابله با اعتقادات نادرستی که در بین مبتلایان به این اختلال وجود دارد استفاده می شود . در مدل درمانی فراشناختی اعتقاد بر آن است که در بین مبتلایان به اختلال وسواسی- اجباری اعتقادات درستی وجود دارد که عامل مهمی در ایجاد و نگهداری علایم اختلال وسواسی- اجباری می باشد. از جمله ی این اعتقادات  می توان به ترکیب نادرست افکار- فعالیت اشاره نمود که در اثر این اعتقاد شخص بر این باور می باشد که تچربه ی افکار وسواسی (Obsession) می تواند سبب انجام عملی ناخوشایند شود. یکی دیگر از اعتقادات نادرست مبتلایان به اختلال وسواسی- اجباری ترکیب نادرست افکار- رویدادها می باشد و در اثر این اعتقاد نادرست شخص بر این باور می باشد که رخ دادن یک فکر مزاحم ، تکراری و ناراحت کننده می تواند سبب رخ دادن رویدادها ناراحت کننده در آینده گردد. در مدل درمانی فرا شناختی علاوه بر نقش اعتقادات نادرست در ایجاد و نگهداری علایم اختلال وسواسی- اجباری بر نقش برخی از اعتقادات فرا شناختی منفی و مثبت نیز در ایجاد و نگهداری علایم اختلال وسواسی- اجباری تاکید می شود و  تلاش می شود که به کمک تکنیکهایی بیمار مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری بتواند با این اعتقادات فراشناختی مقابله کند . از جمله ی این اعتقادات فرا شناختی منفی و مثبت می توان به موارد زیر اشاره نمود:
– کنترلی بر روی انجام رفتارهای تکراری خود ندارم
-نمی توانم به حافظه ام اعتماد پیدا کنم
-رفتارهای تکراری به من کمک می کند که با افکار وسواسی که دارم کنار بیایم
در جریان اجرای مدل درمانی فراشناختی برای درمان اختلال وسواسی- اجباری تلاش می شود از تکنیکهایی مانند تکنیک مواجهه و جلوگیری از پاسخ استفاده شود. همچینن در این مدل درمانی کوشش می شود که با استفاده از تکنیکهای مختلف شناختی تغییراتی در حالت پردازش اطلاعات بیمار مبتلا به اختلال وسواسی – اجباری ایجاد گردد . از دیگر فعالیتهایی که در مدل درمانی فراشناختی برای درمان اختلال وسواسی- اجباری انجام می گیرد می توان به بکار بردن طرحهایی برای مقابله با اعتقادات نادرست فراشناختی اشاره نمود و در نهایت در این مدل درمانی تلاش می شود که حالتهایی مانند فرونشانی(Suppression) افکار و اجتناب آشکار و پنهان در بیماران مبتلا به اختلال وسواسی-اجباری کاهش یابد.

درمان پذیرش- تعهد (Acceptance-commitment therapy)

یکی دیگر از روان درمانیهایی که امروزه برای درمان اختلال وسواسی- اجباری بکار می رود درمان پذیرش- تعهد است و این درمان با نام اختصاری ACT مشخص می شود. درمان ACT در گروه روان درمانیهایی است که به نام روان درمانهای موج سوم شناختی معروف می باشند و ویژگی مهم این نوع روان درمانیها بیشتر تلاش برای تغییر دادن ارتباط مراجع با رویدادهای درونی مشکل زا (مانند افکار منفی ) است تا تغییر دادن محتوا و یا فرم این رویدادها. هدف اصلی روان درمانی ACT ایجاد انعطاف پذیری روانشناختی است و معنای انعطاف پذیری روانشناختی در این مدل روان درمانی توانایی ماندن در لحظه ی حاضر ، انجام فعالیتهای تداوم دار برای زسیدن به ارزش های شخصی ، انجام اعمال متعهدانه و کاهش میزان اجتناب است. روان درمانی ACT روان درمانی کارآمد بر روی اختلال افسردگی ، اختلال وسواسی- اجباری و اختلال استرس بعد ازضربه (PTSD) می باشد و از یکی از کاربردهای مهم آن در درمان اختلال وسواسی- اجباری می باشد . در روان درمانی ACTفرض بر آن است که اعمال وسواسی به وسیله ی یک سلسله عوامل شناختی هدایت می شوند و ادامه این وضعیت بخاطر آنکه شخص امکان دارد به این نتیجه برسد که تجربیات درونی که صورت منفی مورد ارزیابی قرار گرفته اند تجربیاتی خطرناک هستند و  این تجربیات نیاز به کنترل و کاهش یافتن دارند می تواند مشکل زا باشد بخاطر آنکه چینن نتیجه ای در نهایت میزان انجام اعمال وسواسی را افزایش خواهد داد. درمدل رواندرمانی ACT فرض می شود که حضور افکار وسواسی به صورت ذاتی ناراحت کننده یا بد نمی باشد بلکه نحوه ی پاسخ شخصی که این افکار را تجربه می کند و بیشتر به صورت انجام اعمال وسواسی است می تواند ضررزا باشد. همچینن در این مدل درمانی برای بالا بردن کیفیت زندگی و کاهش آسیب ناشی از ابتلا به اختلال وسواسی- اجباری بر روی افزایش دادن میزان انعطاف پذیری روانشناختی شخص مبتلا تاکید می شود و افزایش میزان انعطاف پذیری روانشناختی به کمک افزایش برخی از فرایندهای روانشناختی مانند ارتباط با لحظه ی حاضر ، پذیرش ، توجه به ارزش ها ، انجام فعالیتهای متعهدانه و جلوگیری از چسبندگی شناختی انجام می گیرد.

فرایند درمان ACT برای درمان اختلال وسواسی- اجباری به این صورت می باشد که ابتدا در طی گفتگویی بین درمانگر و بیمار مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری راههای مختلفی که وی برای مقابله با این اختلال بکار برده است مورد ارزیابی قرار می گیرد. هدف اصلی درمان ACTدر جلسات اولیه روشن ساختن میزان کوششهای بیمار برای کنترل و یا فرونشانی افکار مزاحم است و در جلسات بعدی درمان از انواع ابزارها ( مانند ابزار استعاره ها ) استفاده می شود . یکی از علل استفاده  از برخی از ابزارها مانند ابزار استعاره تسهیل و یا آسان نمودن جریان آگاهی بیمار می باشد. یکی از استعاره هایی که در جریان درمان اختلال وسواسی- اجباری استفاده می شود استعاره ی شخص در درون گودال ( Person in the hole)نامیده می شود و به کمک این استعاره شخص تصور می کند که در درون یک گودال افتاده است و به کمک یک بیلی که دارد می خواهد خود را از آن گودال نجات دهد و در این استعاره گودال به عنوان افکار وسواسی تصور می شود و بیل به عنوان اعمال وسواسی تصور می شود . در مدل روان درمانی ACT فرض بر این است که بیان چینن استعاره ای می تواند پوچی مبارزه با افکار وسواسی را در مبتلایان به اختلال وسواسی- اجباری روشن نماید.یکی دیگر از ابزارهایی که در مدل روان درمانی ACT در جریان درمان اختلال وسواسی- اجباری استفاده می شود مهارتهای ذهن آگاهی (Mindfulness) است که به بیماران مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری آموزش داده می شود. آموزش این مهارتها به مبتلایان به اختلال وسواسی- اجباری این فرصت را به آنان می دهد که با لحظه ی حاضر ارتباط بیشتری پیدا نمایند و در نتیجه بهتر بتوانند افکار مزاحم خود را تجربه نمایند. در جریان اجرای روان درمانی ACT بسیاری مهارتهای ذهن آگاهی به مبتلایان اختلال وسواسی – اجباری آموزش داده می شود از جمله ی این مهارتها می توان به مهارت مربوط به تنفس عمیق و مهارت تصور نمودن هر فکر، هیجان و تجربه ی جسمی به عنوان اتومبیل هایی که در یک صف حرکت می کنند اشاره نمود. همچینن در جریان اجرای مدل روان درمانی ACTاستفاده از روش مواجهه به صورت ساختار یافته یا طرح ریزی شده نمی باشد بلکه در این مدل بیماران مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری تشویق می شوند که در کنار آموختن بسیاری از مهارتها با محرکهای ترس زا یا اضطراب زا روبرو شوند.

منابع
Abromowitz.J.(2017),The wiley handbook of obsessive-compulsive disorders
Flaxman.P.(2011). Acceptance and commitment therapy. Sussex : Routeldge press
Lehay. (2020). Cognitive- behavioral therapy for OCD and subtype. New York: Guilford  press

  نوشته شده توسط دکتر حسین لطفی نیا ( متخصص روانشناسی بالینی )

استفاده از مطالب درج شده در این مقاله به شرط ذکر نام نویسنده و آدرس سایت بلا مانع است

آدرس دفتر روانشناسی و مشاوره دکتر حسین لطفی نیا (متخصص روانشناسی بالینی): تبریز ، خیابان 17 شهریور جدید ، حدفاصل خیابانهای طالقانی و ارتش ، ساختمان سینا، طبقه ی هفتم

تلفن :04135559866

1402/3/12

بازدیدها: 121