مراحل اجرای درمان شناختی- رفتاری (بخش اول )

 درمان شناختی -رفتاری (Cognitive- Behavioral therapy ) یکی از درمانهای غیر دارویی مهم برای درمان اختلالات روان پزشکی می باشد. این نوع درمان درمانی نسبتا جدید است و از معرفی آن پیش از 50 سال نمی گذرد. قبل از درمان شناختی- رفتاری درمانهای دیگری مانند درمان روانکاوی و رفتار درمانی برای درمان غیردارویی اختلالات روانپزشکی مورد استفاده قرار می گرفتند. از دهه ی 1970 میلادی با توجه به نتایج پژوهشهای گسترده ای که در زمینه نقش مهم شناخت بر روی رفتار و هیجانات صورت گرفت توجه به نقش تغییرات شناختی به عنوان عاملی در درمان اختلالات روانپزشکی افزایش یافت و درمانگرانی مانند البرت الیس و آرئون بک نظریات شناختی در مورد سبب شناسی ابتلا به اختلالات روان پزشکی را ارایه دادند. البرت آلیس در مورد سبب شناسی ابتلا به اختلالات روان پزشکی نقش اعتقادات غیرمنطقی را بسیار مهم دانست و آرئون بک در زمینه ی فوق به نقش افکار خودکار منفی اشاره نمود. .البرت الیس و آرئون بک را می توان ابداع کنندگان روان درمانیهای شناختی دانست. امروزه نام درمانی که آلبرت الیس آن را ابداع نموده است به نام درمان عقلانی-عاطفی- رفتاری معروف است و نام درمانی که آرئون بک آن را ابداع نموده است به نام درمان شناختی- رفتاری معروف می باشد . اگرچه روشهای درمانی درمانهای فوق تا خدی به هم شباهت دارد اما این روش ها تفاوتهای مهمی هم با یکدیگر دارند . از جمله مهم ترین تفاوت های درمان های عقلانی – عاطفی – رفتاری و شناختی- رفتاری در این مورد  است که درمان شناختی- رفتاری درمانی اکتشافی می باشد به عبارت دیگر درمانگر در این درمان جوی را به وجود می آورد که در آن مراجع خطاهای شناختی خود را تشخیص می دهد و تلاش می کند این خطاها را اصلاح نماید اما در درمان عقلانی- عاطفی – رفتاری درمانگر مانند یک آموزگار مراجع خود را از اعتقادات غیر منطقی که دارد آگاه می سازد و روشهای اصلاح این اعتقادات را به او آموزش می دهد.

در این مقاله تلاش خواهم نمود که مراحل اجرای درمان شناختی- رفتاری را توضیح دهم.

 الف :مرحله ی ارزیابی (Assessment)

اگرچه مرحله ی ارزیابی یک از مراحلی است که در اکثر روان درمانیها از آن استفاده می گردد اما در درمان شناختی- رفتاری برخلاف اکثر روان درمانیها در تمام طول درمان از مرحله ی ارزیابی استفاده می گردد. در درمان شناختی – رفتاری برای اجرای مرحله ی ارزیابی از وسایل مختلفی مانند مصاحبه ، اجرای مقیاسهای خود گزارشگری و مشاهدات رفتاری استفاده می شود . از جمله ی مهمترین  وسایل ارزیابی که در درمان شناختی – رفتاری که در جریان ارزیابی استفاده می شود می توان به مصاحبه ی بالینی  (Clinical Interview)  اشاره نمود. در جریان مصاحبه ی بالینی درمانگر از یک سلسله سوالات برای آگاهی از علایم و مشکلات مراجع استفاده می نماید . مصاحبه های بالینی به دو نوع مصاحبه ی ساختار یافته و مصاحبه ی غیر ساختار یافته طبقه بندی می شوند. تفاوت مهم این دو نوع مصاحبه در مورد نوع سوالاتی است که در جریان اجرای آنها از  مراجع پرسیده می شود می باشد  چنانکه در جریان مصاحبه های غیرساختار یافته بیشتر از سوالات باز استفاده می گردد و سوالات باز سوالاتی می باشند که در پاسخ به آنها مراجع آزادی عمل زیادی دارد.  در حالی که در جریان مصاحبه های ساختار یافته بر عکس مصاحبه های ساختار نیافته بیشتر از سوالات بسته استفاده می شود و ویژگی مهم سوالات بسته آن است که مراجع در پاسخ به این سوالات مجبوراست که از پاسخ های کوتاه بخصوص پاسخهایی که با بلی یا خیر همراه است استفاده نماید. اکثر درمانگران ترجیح می دهند در جریان مصاحبه هم از تکنیکهای مصاحبه های ساختار یافته و هم از تکنیکهای مصاحبه غیر ساختار یافته استفاده نمایند . به نظر آنها ترکیب این دو نوع مصاحبه سبب می شود که آنان هم بتوانند به تشخیص اختلال روانپزشکی نزدیک شوند و هم بتوانند  آگاهی مناسبی را از ویژگیهایی شخصیتی  مراجعان خود پیدا نمایند زمانی که درمانگران شناختی- رفتاری از مصاحبه های ساختار یافته استفاده می نمایند سوالاتی که به تشخیص اختلالات روان پزشکی کمک می نمایند از مراجعان خود می پرسند و از جمله ی این سوالات می توان به موارد زیر اشاره نمود.

1-سوالاتی که پرسیدن آنها به آشکار شدن شدت ، طول دوره ها و فراوانی علایم اختلالات روانپزشکی قبلی مراجع کمک می نمایند

2-سوالاتی که مطرح نمودن  آنها به آشکار شدن محرکهای استرس زای مهمی که مراجع در طول زندگی خود با آنها روبرو شده است کمک می کند.

3-سوالاتی که مطرح نمودن آنها به روشن شدن انواع مشکلاتی که مراجع در زندگی روزمره ی خود با آنها روبرو است کمک می کند

4-سوالاتی که مطرح نمودن آنها به روشن شدن تاریخچه ی رندگی شخصی و تاریخچه خانوادگی مراجع کمک می نماید و به کمک آنها درمانگر می تواند اطلاعات زیادی در مورد رویدادهایی که در طول مراحل مختلف زندگی مراجع اتفاق افتاده است را بدست آورد. همچینن پاسخ های مراجع به سوالات این بخش به درمانگر کمک می کند تا وی بتواند در مورد اعضای خانواده ی مراجع اطلاعاتی مانند نوع شغل آنان و بیماریهای مهمی که به آن مبتلا شده اند را بدست آورد.

یکی دیگر از ابزارهایی که درمانگران شناختی- رفتاری از آن در جریان اجرای مرحله ی ارزیابی استفاده می نمایند اجرای مقیاسهای خود گزارشگری (Self-Report) می باشد.  . استفاده از این نوع ابزارها سبب می شود که درمانگران شناختی – رفتاری بتوانند اطلاعات فراوانی مانند نوع احتمالی اختلال روانپزشکی که مزاجع به آن مبتلا می باشد و میزان شدت علایمی که مراجع آنها را نشان می دهد را بدست آورند  . همچینن با استفاده از نتایج بدست آمده از اجرای مقیاسهای خود گزارشگری درمانگران شناختی – رفتاری می توانند به این موضوع آگاه شوند که آیا نمره ی مراجع فراتر از نقطه ی برش برای تشخیص نوعی  از اختلال روانپزشکی می باشد و یا نه. یکی دیگر از مزیتهای اجرای مقیاسهای خودگزارشگری در خریان اجرای درمان شناختی- رفتاری آن است که درمانگران می توانند با مقایسه ی نمرات گرفته شده مراجع در طول درمان به میزان کاهش شدت علایم در طول درمان پی ببرند. یکی از مقیاسهای مهم خودگزارشگری که درمانگران شناختی- رفتاری از آن در طول درمان استفاده ی زیادی می نمایند مقیاس افسردگی بک می باشد. این مقیاس شامل 21 آیتم می باشد و نمرات بدست آمده در این مقیاس بین صفر تا 63 در حال تغییر است. گرفتن نمرات زیر 10 در این مقیاس نشان دهنده ی عدم وجود حالت افسردگی می باشد در حالی که گرفتن نمرات بالای 10 در مقیاس افسردگی بک نشان دهنده ی حالت افسردگی است و حالتهای افسردگی  می تواند بر اساس نمره ی گرفته شده در این مقیاس در  بخش های افسردگی خفیف ، متوسط و شدید قرار گیرند. یکی دیگر از مقیاسهای خود گزارشگری که درمانگران شناختی- رفتاری از آن استفاده ی زیادی می نمایند مقیاس اضطراب بک می باشد. اجرای این مقیاس می تواند آشکار کننده ی  وجود علایمی از اضطراب مانند حالت طپش قلب ، افزایش میزان آهنگ تنفس و احساس ناراحتی باشد. نمره گذاری مقیاس اضطراب بک مانند نمره گذاری مقیاس افسردگی بک است و نمرات اشخاص در سطح صفر تا 63 قرار می گیرند.

سومین ابزاری که درمانگران شناختی- رفتاری در جریان اجرای درمان شناختی- رفتاری از آن استفاده می نمایند ابراز خود نظارت گری (Self- Monitoring) می باشد. به طور کلی در طول اجرای درمان شناختی – رفتاری از ابزار خود نظارت گری هم به عنوان ابزاری برای اجرای فرایند ارزیابی و هم به عنوان نوعی تکنیک رفتاری برای درمان استفاده می شود . اجرای ابزار خود نظارت گری به درمانگر شناختی- رفتاری کمک می کند تا بتواند عواملی که سبب ایجاد آشوب های هیجانی در مراجعش شده است را تشخیص دهد و به الگوهای کنار آمدن (Coping) مراجع با مشکلات و علایمی که آنها را تجربه می کند پی ببرد. دو نوع مهم از ابزارهای خود گزارشگری که در درمان شناختی- رفتاری درمانگران شناختی- رفتاری از آنها استفاده می نمایند پر نمودن فرم خود نظارت گری ثبت فعالیتها ی روزانه و پر نمودن فرم خود نظارت گری ثبت افکار خودکار منفی می باشند. فرم خود نظارت گری ثبت فعالیتها یکی از ابزاریهایی می باشد که در اغلب مواقع برای درمان مبتلایان به اختلال افسردگی از آن استفاده می گردد. به نظر درمانگران شناختی- رفتاری بیماران مبتلا به اختلال افسردگی بر این اعتقاد می باشند که انجام فعالیتهای مختلف آنها شدیدا کاهش یافته است و از انجام هیچ فعالیتی احساس رضایت خاطر ندارند. همچینن اکثر مبتلایان به اختلال افسردگی این اعتقاد را دارند که در انجام اکثر فعالیتهای خود  مهارت لازم را ندارند. در درمان شناختی- رفتاری فرض می گردد که پر نمودن فرم خود نظارت گری ثبت فعالیتهای روزانه به مراجعان کمک می کند تا از میزان انجام فعالتیهای خود برآورد مناسب تری داشته باشند و با این اعتقادات ناکارآمدی که در ذهن آنها شکل گرفته که از انجام هیچ فعالیتی احساس رضایت پیدا نمی کنند و یا در انجام هیچ فعالیتی تسلط و مهارت لازم را ندارند مقابله نمایند.

در ستونهای مختلف فرم خود نظارت گری ثبت فعالیتهای روزانه موارد زیر نوشته می شود:

-نام فعالیت

-ساعات آغاز و اتمام فعالیت

میزان احساس رضایت از انجام آن فعالیت ( نمره به میزان احساس رضایت از انجام فعالیت از صفر تاصد است)

میزان احساس تسلط در انجام آن فعالیت ( نمره به میزان احساس تسلط در انجام فعالیت از صفر تا صد است )

فرم ثبت افکار خودکار منفی یکی دیگر از ابزارهایی است که در جریان اجرای درمان شناختی – رفتاری از آن استفاده می شود و اکثر درمانگران درمان شناختی- رفتاری ترجیح می دهند در طول درمان از این ابزار استفاده کنند. اگرچه فرم ثبت افکار خودکار یک نوع ابزار خود نظارت گری می باشد اما از آن به عنوان نوعی تکنیک درمانی نیز در جریان اجرای درمان شناختی – رفتاری  استفاده می گردد که به کمک آن مراجع می تواند خطاهای شناختی خود را شناسایی و به جای آن افکار مناسب و منطقی تری را جایگزین نماید. فرم  ثبت افکار خودکار شامل موارد زیر می باشد و این فرم توسط مراجع پر می گردد.

-نام رویداد ناخوشایندی که مراجع با آن روبرو شده است

-نام هیجانات ناراحت کننده ای ( مانند هیجان غم و اضطراب ) که در موقع روبرو شدن با رویداد ناخوشایند ایجاد شده و میزان ناراحت کننده بودن تجربه این هیجان یا هیجانات از صفر تا صد

-افکار ناراحت کننده ای که همراه با تجربه ی رویداد ناراحت کننده مراجع آن را تجربه نموده است

-افکار متفاوتی که مراجع در برابر رویداد ناراحت کننده در ذهنش ایجاد نموده است.

-میزان کاهش هیجان یا هیجانات ناخوشایند در اثر ایجاد نمودن افکار متفاوت با افکار ناراحت کننده و مشخص نمودن میزان درصد کاهش این هیجانات از صفر تا صد

یکی از روش های ارزیابی در درمان شناختی- رفتاری استفاده از روش مشاهده ی رفتاری می باشد.  زمانی که درمانگر شناختی – رفتاری از روش مشاهده ی رفتاری استفاده می کند وی تلاش می کند شیوه های پاسخ مراجع را به محرکهای تحریک کننده ی هیجانات ناراحت کننده را به کمک مشاهده نمودن شناسایی نماید. بسیاری از درمانگران شناختی- رفتاری در جریان بررسی وضعیت روانی از روش مشاهدات رفتاری استفاده می نمایند و به کمک این روش اطلاعات زیادی را بدست می آورند.

ب: مرحله ی مفهوم سازی مشکلات مراجع

در درمان شناختی -رفتاری مرحله ی مفهوم سازی (Conceptualization) مشکلات مراجع بعد از اجرای مراحل ارزیابی اولیه انجام می گیرد. مرحله ی مفهوم سازی مشکلات مراجع یکی از مراحل مهم درمان شناختی- رفتاری است و اجرای مناسب این مرحله  به درمانگر شناختی- رفتاری کمک می نماید تا یک مدل شناختی – رفتاری برای وضعیت موجود مراجع خود ترسیم نماید و عوامل مستعد کننده ، نگهدارنده و تشدید کننده ی اختلال روانپزشکی که مراجع به آن مبتلا شده  را شناسایی نماید. همچینن به کمک اجرای این مرحله از درمان شناختی- رفتاری درمانگر انواع تکنیکهای رفتاری و شناختی را که درجریان درمان استفاده از آنها امکان دارد سودمند باشد را پیشنهاد می نماید. درمانگر شناختی- رفتاری برای اجرای مرحله مفهوم سازی مشکلات مراجع ابتدا فرضیه ای در مورد اعتقادات ریشه ای (Core beliefs) ، اعتقادات واسطه ای (Intermediate beliefs) و راهبردهایی که مراجع برای مقابله با این اعتقادات بکار می برد را در ذهنش ایجاد می کند. فرمی  که درمانگر شناختی- رفتاری آن را در جریان اجرای مرحله ی مفهوم سازی مشکلات مراجع آن را پر می کند شامل موارد زیر می باشد:

الف : عوامل آسیب زا ( Vulnerability Factor)

1-عوامل آسیب زای محیطی(مانند داشتن دوستان کم ، طرد شدت از سوی آشنایان )

2-عوامل آسیب زای زیستی (biological) (مانند سابقه ی ابتلا ی اعضای خانواده به یکی از اختلالات روانپزشکی)

3-عوامل آسیب زای فرهنگی

ب :اعتقادات (Beliefs)

 1-اعتقادات مفید(Helpful Beliefs)

2-اعتقادات ریشه ای غیر مفید (Unhelpful core beliefs )

3-قوانین و فرضیه های غیر مفید (Unhelpful Rules and Assumptions)

4-راهبردهای مقابله ای غیرمفید (Unhelpful Compensatory Strategies )

ج : محرکهای استرس زا (Stressors)

1-محرکهای استرس زای مزمن (Chronic Stressors )

2-محرکهای استرس زای حاد (Acute Stressors )

د :موقعیتهای آشکار ساز(Situational Manifestations).این بخش شامل مشخص نمودن موقعیت ها یا رویداد های ناراحت کننده ، افکار خودکار ، واکنش هیجانی ، واکنش فیزیولوژی و واکنش رفتاری است.

ج: مرحله ی طرح ریزی درمان

بعد از اجرای مرحله ی مفهوم سازی مشکلات مراجع مرحله ی طرح ریزی درمان می باشد .  اجرای مناسب مرحله ی مفهوم سازی مشکلات مراجع به اجرای موفقیت آمیزمرحله ی طرح ریزی درمان کمک می کند. در جریان اجرای مرحله ی طرح ریزی درمان مشکلات مختلف مراجع چه مشکلاتی که به علت وجود علایم بیماری در مراجع ایجاد شده است  (مانند احساس کاهش انرژی و عدم احساس رضایت از انجام فعالیتها در مبتلایان به احتلال افسردگی) و چه مشکلاتی که ناشی از روبرو شدن با موقعیتهای استرس زای مختلف زندگی است ( مانند بیکاری و یا مشکلات ناشی از عدم وجود مهارتهای مختلف اجتماعی ) روشن می شود و سپس برای هر یک از این مشکلات مداخلات مختلف درمانی ( مانند استفاده از روش بازسازی شناختی و آموزش حل مسایل اجتماعی ) تعیین می شود.

پایان بخش اول

منابع

K.Dobson.&.D.Dozoid.(2019). Handbook of cognitive- behavioral therapies. Newyork: Guilford press

          ODonohue. & Fisher.J.(2012). Cognitive- behavior therapy. Newyork: John wiley & sons

Wenzel.A.& etal.(2016). Cognitive behavioral therapy techniques and strategies. Newyork:  American psychological association

نوشته شده توسط دکتر حسین لطفی نیا ( متخصص روانشناسی بالینی)

استفاده از مطالب این مقاله به شرط ذکر نام نویسنده و آدرس سایت بلامانع است

99/1/11

 

 

 

آدرس دفتر روانشناسی دکتر حسین لطفی نیا (متخصص روانشناسی بالینی) : تبریز، خیابان17 شهریور جدید، بالاترتقاطع از خیابان طالقانی،برج سینا، طبقه ی هفتم

تلفن:04135559866 و09144015140

 

بازدیدها: 2261