روشهای اجرای تکنیک مواجهه (Exposure ) و تکنیک پیشگیری از پاسخ (Response prevention )برای درمان اختلال وسواسی -اجباری

اختلال وسواسی- اجباری (Obsessive-compulsive disorder ) یکی از اختلالات روانشناختی می باشد که میزان ابتلا به آن در مقایسه با سایر اختلالات روانشناختی بالا می باشد. بر طبق برخی از برآوردها حدود 2 الی 3 درصد مردم به اختلال وسواسی- اجباری مبتلا می باشند . یکی از ویژگیهای اختلال وسواس- اجباری تمایل آن به مزمن شدن می باشد . به عبارت دیگر درصد بالایی از مبتلایان به این اختلال امکان دارد مجبور باشند علایم این اختلال را برای مدتهای طولانی و یا تمام عمر تحمل نمایند .

در آخرین طبقه بندی های  تشخیصی اختلالات روان پزشکی که به نام DSM-V معروف می باشد  اختلال وسواسی- اجباری از طبقه ی اختلالات اضطرابی خارج شده و در گروهی مستقل به نام طبقه ی اختلال وسواس – اجباری و اختلالات مرتبط با آن قرار گرفته است .

ویژگیهای اختلال وسواس- اجباری

اختلال وسواسی- اجباری شامل دو حالت افکار وسواسی ( Obsession ) و حالت اعمال وسواسی (Compulsion) است .در 90 درصد مبتلایان به اختلال وسواسی- اجباری هر دو حالت فوق وجود دارند اما 10 درصد مبتلایان به اختلال وسواسی- اجباری تنها یکی از حالتهای افکار وسواسی و یا اعمال وسواسی را تجربه می نمایند. افکار وسواسی شامل یک سلسله اندیشه ها ، تصورات و تکانه های (Impulsive ) ناراحت کننده ای می باشند که مبتلایان به اختلال وسواسی- اجباری به صورت مکرر و در موقعیتهای مختلف آنها را تجربه می نمایند. محتوای افکار وسواسی می تواند در زمینه های مختلف مانند آلودگی ، پرخاشگری و سلامت جسمی باشد. اعمال وسواسی شامل انجام یک سلسله رفتارها و یا آداب رفتاری است که به صورت مکرر و در پاسخ به افکار وسواسی انجام می گیرد. انجام اعمال وسواسی کاهش موقتی در ناراحتی ایجاد شده توسط افکار وسواسی بوجود می آورد. ازجمله اعمال وسواسی شایع می توان به اعمال وسواسی شتشو و چک نمودن اشاره نمود.

روش های موثر درمانی اختلال وسواسی- اجباری

 الف:درمان دارویی

روانپزشکان برای درمان دارویی اختلال وسواسی – اجباری از انواعی داروها که در طبقه ی داروهای ضد افسردگی قرار دارند و داروهای اختصاصی بازدارنده ی باز جذب سروتونین یا داروهای SSRI استفاده می نمایند. داروهای SSRI (مانند داروهای فلوگزتین ، فلوکسامین و سرترالین ) از باز جذب نوعی انتقال دهنده ی عصبی به نام سرتونین جلوگیری نموده وسبب افزایش این نوع انتقال دهنده ی عصبی در مغز می شوند . با توجه به برخی از نظریه های زیستی (Biological theory ) که در مورد سبب شناسی  اختلال وسواسی – اجباری ارایه شده است و بر اساس آن علایم اختلال وسواسی- اجباری در پی کاهش میزان ناقل عصبی سروتونین ظاهر می شود می توان گفت داروهای SSRI با جلوگیری از بازجذب انتقال دهنده ی عصبی سروتونین و در نتیجه با افزایش میزان ناقل عصبی سروتونین سبب از بین رفتن و یا کاهش میزان علایم اختلال وسواسی – اجباری می شود.

معمولا زمانی  از داروهای SSRI برای درمان اختلال وسواسی- اجباری استفاده  می شود که میزان شدت این اختلال در حد متوسط و یا بالاتر از متوسط باشد و در مواقعی که میزان شدت اختلال وسواسی – اجباری در سطح خفیفی قرار دارد احتمال دارد روان درمانی ( بخصوص درمان شناختی – رفتاری )درمان انتخابی برای اختلال وسواسی- اجباری باشد.

 ب :روان درمانی

روانشناسان برای درمان بسیاری از اختلالات روانشناختی مخصوصا زمانی که میزان شدت اختلالات در سطح خفیف تا متوسط باشد از روشهایی که اصطلاحا روش های روان درمانی (Psychotherapy ) نامیده می شوند استفاده می نمایند. روش های روان درمانی مختلفی ( مانند روان درمانی شناختی – رفتاری یا روش روان تحلیلی ) برای درمان اختلالات روانشناختی ( مانند اختلالات افسردگی ، اضطرابی و وسواس – اجباری ) مورد استفاده قرار گرفته است. اگرچه مکانیسمهایی که سبب اثربخشی اجرای روان درمانی می شود هنوز کاملا مشخص نشده است اما به نظر می رسد عامل اساسی اثر بخشی روان درمانیها به علت تلاش روان درمانگران برای اجرای تکنیکهای مختلف و ایجاد ارتباطات درمانی با مراجعان خود می باشذ. امروزه بیشتر از 300 نوع روان درمانی وجود دارد که هر کدام از آنها به علت ارایه ی نظریه های مختلف در مورد سبب شناسی ابتلا به اختلالات روانشناختی برای درمان این اختلالات از روش های مختلفی برای درمان استفاده می نمایند . همچینن هر کدام از این روش های روان درمانی تلاش می نمایند از تکنیکهای مختلفی برای ایجاد یک سلسله تغییرات در زمینه های هیجانی ، رفتاری و شناختی استفاده نمایند.

نتایج پژوهشهای مختلف نشان می دهد که درمان شناختی -رفتاری کارآمدترین روش روان درمانی اختلال وسواسی- اجباری می باشد. به طور کلی می توان گفت درمان شناختی – رفتاری یکی از روش روان درمانی معاصر است که امروزه برای درمان بسیاری از اختلالات و مشکلات روانشناختی از جمله اختلال وسواسی – اجباری بکار می رود. زمانی که از درمان شناختی -رفتاری برای درمان اختلال وسواسی- اجباری استفاده می شود استفاده از تکنیکهای مواجهه (Exposure ) و پیشگیری از پاسخ (Response prevention) می تواند بسیار موثر باشد .

الف-تکنیک مواجهه (Exposure )

تکنیک مواجهه یکی از تکنیکهای مهم رفتاری است که رفتار درمانگران از آن برای درمان بسیاری از مشکلات روانشناختی استفاده می نمایند . کاربرد این تکنیک علاوه برای درمان اختلال وسواسی – اجباری برای درمان برخی از اختلالات اضطرابی بخصوص برای درمان اختلال فوبیا  نیز می باشد. به کمک تکنیک مواجهه بیماری که مبتلا به اختلال وسواسی – اجباری و یا یکی از انواع اختلالات اضطرابی می باشد فرا می گیرد که به صورت تدریجی با محرکی که سبب ایجاد اضطراب در وی شده است روبرو شود. برای اجرای تکنیک مواجهه لازم است که درمانگر شناختی – رفتاری ابتدا فلسفه ی زیربنایی استفاده از این تکنیک را به بیمار خودش توضیح دهد. درمانگران شناختی – رفتاری معمولا در ارتباط با فلسفه ی زیر بنایی استفاده از این نوع تکنیک به این موضوع اشاره می نمایند که عدم روبرو شدن با محرک اضطراب زا و تلاش برای اجتناب از روبرو شدن با محرکهای اضطراب زا اگرچه سبب می شود که از میزان اضطراب و نگرانی به صورت موقت کاسته شود اما در نهایت استفاده از این روش نه تنها میزان اضطراب و نگرانی را کم نمی کند بلکه در طول زمان سبب افزایش میزان اضطراب و نگرانی در شخص می گردد. همچینن درمانگران شناختی – رفتاری در توضیح علل موثر شدن روش مواجهه براین نکته تاکید می نمایند که استفاده از تکنیک مواجهه برای بیماران مبتلا به اختلال وسواسی – اجباری و یا مبتلایان به اختلالات  اضطرابی این فرصت را فراهم می آورد که ذهن آنان بتواند ابعاد مختلف محرک اضطراب زا را مورد تجزیه و تحلیل قرار دهد و در نتیجه پاسخ مناسبی را به آن ارایه دهد.

درمانگران شناختی – رفتاری برای اچرای درست تکنیک مواجهه تلاش می نمایند موارد زیر را مورد توجه قرار دهند.

1- اجرای تکنیک مواجهه به صورت تدریجی باشد: درمانگران شناختی – رفتار ی اعتقاد دارند اجرای تکنیک مواجهه می تواند به یکی از دو صورت مواجهه ی تدریجی و مواجهه ی فوری یا حالت غرقه سازی (Flooding)باشد. به نظر آنان در حالت مواجهه ی تدریجی شخص مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری و یا مبتلا به اختلالات اضطرابی به صورت تدریجی با محرک اضطراب زا روبرو شده و تلاش می نماید تا به مدت زمان طولانی با آن محرک روبرو شود و در تکنیک غرقه سازی شخص به صورت فوری و با شدیدترین حالت محرک اضطراب زا روبرو می شود. تفاوت اجرای مواجهه تدریجی با مواجهه ی فوری و یا حالت غرقه سازی را می توان در مورد درمان شخصی که مبتلا به اختلال فوبیا از نوع فوبیای ارتفاع است توضیح داد برای نمونه اگر به چینن شخصی پیشنهاد شود که به طبقه دوم ساختمان برود و از پشت بام به زمین نگاه نماید نوع تکنیک مواجهه ی که استفاده می شود تکنیک مواجهه تدریجی است اما اگر به چینن شخصی پیشنهاد شود که به طبقه ی دهم یک ساختمان رود و از آنجا به زمین نگاه نماید نوع مواجهه ی که برای او استفاده شده مواجهه از نوع غرقه سازی است. گروهی از درمانگران شناختی – رفتاری اعتقاد دارند از آن جهت که استفاده از روش عرقه سازی موجب وارد شدن حداکثر میزان اضطراب به شخص می گردد لذا از نظر اخلاقی درست نیست که از این روش استفاده گردد

2-فلسفه ی زیر بنایی استفاده از تکنیک مواجهه به بیمار کاملا توضیح داده شود

همانطوریکه که در سطور بالا اشاره نمودم  به نظر درمانگران شناختی – رفتاری فلسفه ی زیر بنایی استفاده از تکنیک مواجهه آن است که اجرای نکنیک مواجهه فرصتی را به بیمار مبتلا به اختلال وسواسی – اجباری و بیمار مبتلا به یکی از انواع اختلالات اضطرابی می دهد تا وی بتواند محرک اضطراب زا را در ذهنش مورد تجزیه و تحلیل قرار دهد.همچینن توضیح فلسفه ی زیربنایی استفاده از تکنیک مواجهه می تواند میزان انگیزه ی بیمار برای استفاده از تکنیک مواجهه را افزایش دهد . همچینن اجرای این مرحله سبب می شود که میزان تمایل بیمار برای استفاده از روش های اجتنابی برای مقابله با محرکهای اضطراب زا کاهش یابد.

3-توضیح این موضوع به مراجع که در مراحل اولیه اجرای تکنیک مواجهه میزان اضطراب وی بالا خواهد رفت. توضیح این موضوع که استفاده از تکنیک مواجهه بخصوص در مراحل اولیه اجرا می تواند حتی سبب بالا رفتن میزان اضطراب مراجع شود اما با استفاده مداوم از تکنیک مواجهه بتدریج میزان اضطراب مراجع کاهش خواهد یافت می تواند سبب گردد که میزان عدم تمایل مراجع برای استفاده از تکنیک مواجهه کاهش یابد.

4-اجازه گرفتن از مراجع برای استفاده از تکنیک مواجهه : با توجه به این موضوع که استفاده از تکنیک مواجهه بخصوص در مراحل اولیه ی اجرا می تواند با افزایش میزان اضطراب همراه باشد. لذا به دلیل رعایت اصول اخلاقی لازم است درمانگر شناختی -رفتاری اجازه ی مراجع را در مورد استفاده از تکنیک مواجهه را از مراجع بگیرد.

روش مواجهه می تواند به دو صورت مواجهه ی واقعی (Invivo Exposure ) و مواجهه تجسمی (Imaginal ) اجرا شود. در حالت مواجهه واقعی شخص به صورت عملی با محرک اضطراب زا روبرو می شود و در حالت مواجهه ی تجسمی شخص روبرو شدن با محرک اضطراب زا را در ذهنش تجسم می کند . نتایج بررسیها نشان داده است که اگرچه میزان کارآمدی استفاده از روش مواجهه ی واقعی بیشتر از میزان استفاده از روش مواجهه ی تجسمی است اما در مواقعی که به علت شدت زیاد ترس و اضطراب مراجع قادر به بهره مندی از روش مواجهه ی واقعی نمی باشد استفاده از روش مواجهه ی تجسمی تنها راه ممکن می باشد.

ب:تکنیک پیشگیری از پاسخ (Response prevention )

معمولا تکنیک مواجهه همراه با تکنیک رفتاری دیگری که تکنیک پیشگیری از پاسخ نامیده می شود استفاده می گردد. در اشخاصی که مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری می باشند چند ویژگی عمده ی رفتاری بارز می باشد. از جمله آنان تلاش می نمایند که از روبرو شدن با هر موردی که آنان را مضطرب می نماید ( مانند مکانهایی که به نظر آنان آلوده است ) خودداری نمایند. همچینن آنان برای مقابله با افکار وسواسی (Obseesion ) خود فعالیتهای تکراری را انجام می دهند تا میزان این افکار را کاهش دهند ( مانند شستن مکرر دستها برای کاهش هجوم افکار مکرر و ناراحت کننده در زمینه ی آلودگی دستها ). درمانگران شناختی – رفتاری اعتقاد دارند برای جلوگیری از ادامه ی روند فوق استفاده از تکنیک پیشگیری از پاسخ می تواند مفید باشد . در جریان اجرای تکنیک پیشگیری از پاسخ شخصی که مبتلا به اختلال وسواسی – اجباری است تلاش می نماید که هنگامی که تحت فشار ذهنی برای انجام اعمال تکراری از سوی افکار وسواسی ( مانند شستن مکرر دستها ) قرار دارد تا حد امکان در مقابل اجرای این افکار مقاومت نماید.

اگرچه اجرای درمان شناختی – رفتاری برای درمان اختلال وسواسی- اجباری به مدت متوسط 12 الی 16 جلسه ی هفتگی و انجام تمرینات مکرر دو تکنیک مواجهه و پیشگیری از پاسخ در محیط خانه برای مدت دو یا سه ساعت در طول روز و برای مدت حداقل دو یا سه ماه می تواند در درمان اختلال وسواسی -اجباری موثر باشد اما بسیاری از بیماران مبتلا به اختلال وسواسی – اجباری مسیر درمان را تا آخر طی نمی نمایند و  جلسات درمانی را ترک می نمایند. میزان ریزش بیماران مبتلا به اختلال وسواسی -اجباری در طول درمان حدود 40 درصد برآورد شده است. نتایج پژوهشها در مورد میزان تاثیر درمان شناختی – رفتاری برای بر روی بیمارانی که تمام طول درمان شناختی – رفتاری اختلال وسواسی – اجباری را طی نموده اند نشان داده است که میزان کارآمدی این نو ع درمان تقریبا همسطح با کارآمدی درمان دارویی اختلال وسواسی- اجباری یعنی حدود 65 الی 70درصد می باشد.

منابع

Hollander.E.& etal (2011). Obsessive – compulsive spectrum disorder . Arlington : American psychiatric Association

Jakes . J.(1996).Theoretical approaches to obsessive – compulsive disorder . Cambridge : Cambridge university press.

Mienzies.P &. Silva.P. (2003). Obsessive – Compulsive disorder. New York : John Wiley  Sons Inc

نوشته شده توسط دکتر حسین لطفی نیا ( متخصص روانشناسی بالینی)

استفاده از مطالب این مقاله به شرط ذکر نام نویسنده و آدرس سایت بلا مانع است

97/8/18

دفتر روانشناسی دکتر حسین لطفی نیا ( متخصص روانشناسی بالینی ): تبریز ، خیابان 17 شهریور جدید ، بالاتر از تقاطع خیابان طالقانی ، برج سینا ، طبقه ی هفتم ،

تلفن :04135559866

بازدیدها: 13043