روان درمانی شناختی- رفتاری متمرکز بر نشخوار ذهنی (Rumination – focused cognitive behavioral therapy ) : روان درمانی جدید برای اختلالات افسردگی

اختلالات افسردگی یکی از شایعترین اختلالات روانشناختی می باشند که ابتلا به آن خسارات سنگین انسانی و اقتصادی را به جوامع وارد می سازد. یکی از مهمترین خسارات ابتلا به اختلالات افسردگی افزایش شدید خطر اقدام به خودکشی است. همچینن از خسارات مختلف اقتصادی ابتلا به اختلالات افسردگی می توان به غبیتهای طولانی مبتلایان به این اختلالات در محطهای کاری و وجود هزینه های زیاد درمان این اختلالات اشاره نمود.

برای تشخیص اختلالات روانشناختی از یکی از دو نوع طبقه بندی مهم که یکی از آنها توسط انجمن روانپزشکی آمریکا و یکی دیکر توسط سازمان بهداشت جهانی ارایه شده است استفاده می شود. طبقه بندی که توسط انجمن روانپزشکی آمریکا ارایه شده است اصطلاحا DSM نام دارد و این طبقه بندی تاکنون پنج بار مور تجدید نظرکلی قرار گرفته است و آخرین تجدید نظر آن مربوط به سال 2013 میلادی می باشد و به DSM-5 معروف می باشد. در این طبقه بندی انواعی از اختلالات افسردگی ذکر شده است و مهمترین آنها اختلال افسردگی اساسی و اختلال افسرگی مقاوم می باشد.

از علایم مختلف که در بین انواع مختلف اختلالات افسردگی وجود دارد می توان به وجود حالت خلقی افسردگی و عدم رضایت از انجام فعالیتهای روزمره اشاره نمود. همچینن در برخی از انواع اختلالات افسردگی علایمی مانند تجربه ی حالت بیخوابی و یا پرخوابی  ، کاهش وزن و یا افزایش وزن و تجربه ی افکار مکرر در مورد مرگ و اقدام به خودکشی وجود دارد.

برای درمان انواع مختلف اختلالات افسردگی از روش های درمان دارویی و روان درمانی استفاده می شود. به طور کلی به کار بردن درمانهای دارویی بیشتر زمانی توصیه می شود که میزان شدت علایم در سطح خفیف تا متوسط قرار داشته باشد و در مقابل بکار بردن انواع روشهای روان درمانی زمانی توصیه می شود که میزان شدت علایم در سطح خفیف تا متوسط قرار داشته باشد. همچینن بسیاری از متخصصان اعتقاد دارند که دربسیاری از مواقع بکار بردن همزمان روش های درمان دارویی و روان درمانی می تواند در بالا بردن میزان اثربخشی درمانها و کاهش علایم افسردگی نقش داشته باشند. یکی از انواع مهم روان درمانهای مهم برای درمان انواع اختلالات افسردگی بخصوص اختلال افسردگی اساسی درمان های شناختی -رفتاری است. امروزه انواع مختلفی از درمانهای شناختی – رفتاری ابداع شده است و کار برد این نوع درمانها بسیار گسترش پیدا نموده است . یکی از انواع درمانهای شناختی – رفتاری که به تازگی برای درمان اختلالات افسردگی ابداع شده است درمان شناختی – رفتاری متمرکز بر نشخوار ذهنی یا به اصطلاح درمان RFCBT است  ویت کنز (Watkins ) که ابداع کننده ی درمان RFCBT است اعتقاد دارد اگرچه در بسیاری از مواقع درمان شناختی- رفتاری (Cognitive- behavioral therapy ) در درمان اختلالات افسردگی موثر می باشد اما در برخی ازمواقع نتایج درمان شناختی – رفتاری برای درمان اختلالات افسردگی ناامید کننده می باشد و لذا با استفاده از این نوع درمان می توان  اختلالات افسردگی را درمان نمود و یا با حالت عود و یا بازگشت آنها مقابله نمود.

درمانگران درمان RFCBT اعتقاد دارند حالت نشخوار ذهنی عبارت است از یک سلسله افکار تکرار شونده است که حضور آنها با ایجاد علایمی مانند احساس خستگی و وجود حالت خلق پائین ارتباط دارد . همچینن بر اساس نظر درمانگران درمان RFCBT در حالت نشخوار ذهنی شخص علاقه ی فراوانی برای یافتن علل ، معنا و نتایج حاصل از یک رویداد پیدا می کند . نلون – هاکسما که در مورد سبب شناسی اختلالات افسردگی نظریه ی شناختی سبک پاسخ (Response style theory ) را مطرح نموده است اعتقاد دارد حالت نشخوار ذهنی نوعی حالت انفعالی و تکرار شونده است که سبب می شود توجه شخص بر روی علایم ناراحتی خود و چارچوب موقعیتهایی که این حالتها را ایجاد نموده است متمرکز شود

تمرکز بر روی حالت نشخوار ذهنی به عنوان هدف اولیه درمان

در درمان RFCBT اعتقاد بر آن است که دلایل خوبی وجود دارد که مقابله با حالت نشخوار ذهنی به عنوان هدف اولیه یا اصلی درمان قرار داده شود. برخی از این دلایل عبارتند از :

-حالت نشخوار ذهنی بعد از بهبودی اختلالات افسردگی که در پی درمان یا در پی اتمام دوره اختلال افسردگی رخ می دهد باقی می ماند و لذا حالت نشخوار ذهنی به عنوان خطر بالقوه برای بازگشت اختلالات افسردگی مطرح می باشد.

-بیمارانی که مبتلا به اختلالات افسردگی هستند و یا قبلا مبتلا به اختلالات افسردگی بودند در مقایسه با اشخاصی که مبتلا به اختلالات افسردگی نمی باشند سطح بالایی از حالت نشخوار ذهنی را تجربه می نمایند.

-شواهد گسترده و قوی وجود دارد که وجود حالت نشخوار ذهنی می تواند آغاز کننده و نگهدارنده ی (Maintenance) حالت افسردگی باشد. نتایج برخی از پژوهشهای طولی (Longitudinal ) نشان می دهد که وجود حالت نشخوار ذهنی می تواند پیش بینی کننده ی آغاز دوره ی اختلال افسردگی اساسی باشد.

-نتایج برخی از پژوهشها نشان می دهد که وجود حالت نشخوار ذهنی در بیماران مبتلا به اختلال افسردگی با کاهش میزان پاسخ دهی به داروهای ضدافسردگی و کاهش پاسخ دهی به درمان شناختی- رفتاری همراه می باشد.

– حالت نشخوار ذهنی می تواند سبب افزایش میزان افکار خودکار منفی  و سبب افزایش میزان حضور خاطرات منفی در ذهن گردد.

نتایج برخی از پژوهشهای تجربی نشان می هد که حالت نشخوار ذهنی در آغاز و نگهداری حالت افسردگی نقش مهمی دارد . همچینن نتایج برخی از پژوهشهای دیگر نشان می دهد که گسترش بیشتر سبک فکری در زنان که متکی بر حالت نشخوار ذهنی می باشد یکی از علل افزایش ابتلای زنان به اختلالات افسردگی در مقایسه با مردان است

یکی از روشهای شناسایی حالت نشخوار ذهنی توجه به افکار مکرری است که با چرا آغاز می شود (مانند چرا این موضوع برای من اتفاق افتاد ؟ چرا من نمی توانم چیزهایی که می خواهم بدست آورم؟)

حالت نشخوار ذهنی چند ویژگی دارد از جمله یکی از ویژگیهای آن این است که در حالت نشخوار ذهنی افکار تجربه شده اغلب افکاری نقادانه می باشد. به عبارت دیگر محتوای این افکار منفی و انتقادی می باشد . از سوی دیگر اشخاصی که حالت نشخوار ذهنی را تجربه می نمایند اعتقاد دارند که افکار مربوط به این حالت غالبا تکراری می باشند و کنترل آنها بسیار سخت می باشد.

نتایج بسیاری از پژوهشها نشان می دهد که حالت نشخوار ذهنی میزان غمگینی ، ناراحتی و اضطراب را افزایش می دهد و کاهش میزان انگیزه ، ایجاد حالت بیخوابی ، افزایش میزان حالت خستگی ، افزایش میزان اهمال کاری ، حالت خود انتقادی ، حالت بدبینی و حالت واماندگی را در پی دارد.

در درمان RFCBTهدف عمده درمانگر آن است که حالت نشخوار ذهنی را مورد هدف قرار دهد تا بتواند مکانیسمی که سبب ابتلا و یا نگهداری اختلال افسردگی می شود را از بین ببرد.

نظر درمانگران RFCBT در مورد حالت نشخوار ذهنی

از نظر درمانگران RFCBT حالت نشخوار ذهنی ویژگیهای زیر را دارد :

-مبتلایان به انواع اختلالات روانشناختی حالتهای مختلفی از نشخوار ذهنی را تجربه می نمایند.

-حالت نشخوار ذهنی در ابتلا ، حفظ و بازگشت اختلالات مختلف روانشناختی ( مانند اختلال افسردگی ، اختلال اضطراب منتشر ، اختلال اضطراب اجتماعی و اختلال استرس بعد از سانحه (PTSD)نقش دارد.

یکی از اساسی ترین بخشهای درمان RFCBT بخش مربوط به ارزیابی می باشد.اجرای این بخش می تواند سبب شود که طرحی موفق برای درمان ریخته شود.در جلسات اولیه ی درمان RFCBT علایم و مشکلات بیمار مورد ارزیابی قرار می گیرند و بیمار با ویژگیهای درمان RFCBT آشنا می شود.

در جلسات درمان RFCBT از تکنیکهای آرمیدگی استفاده می شود و به بیمار توصیه می شود که جلسات درمان را ضبط نموده و در خانه آن را گوش کند. همچینن کتابچه های راهنما در مورد ویژگیهای درمان RFCBT در اختیار بیمار گذاشته می شود. در جلسات درمان هدف درمانگرRFCBT آن است که رویکرد حل مساله را جایگزین رویکرد اجتناب نماید. از سوی دیگر در جلسات درمان آموزش های لازم برای شناسایی و تغییر سبک تفکر بیمار ارایه می شود و در مراحل پایانی درمان طرحهایی برای پیشگیری از عود یا بازگشت بیماری اجرا می شود.

به طورکلی می توان گفت درمان RFCBT از بسیاری از تکنیکهای درمان شناختی – رفتاری استفاده می کند و در این درمان نیز مانند درمان شناختی –رفتاری تمرکز بر روی موضوع اینجا و اکنون یا بر روی زمان حال حاضر می باشد و در این نوع درمان نیز مانند سایر انواع درمانهای دیگر شناختی – رفتاری از روش تجربه گرایی مشارکتی و روش آزمایشات رفتاری استفاده می شود. با وجود شباهتهایی که درمان RFCBT با درمان شناختی –رفتاری کلاسیک یا درمان شناختی -رفتاری آرنون بک (Aron Beck)دارد تفاوتهایی بین این دو روش درمانی وجود دارد . یکی از تفاوتهای بین این دو نوع درمان آن است که در درمان RFCBT درمانگر به جای تلاش برای شناسایی افکار منفی و پیدا نمودن شواهدی برای اثبات نادرستی آن تلاش زیادی برای تغییر دادن عادات و سبک تفکر صورت می گیرد.

بخشهای کلیدی درمان RFCBT

بخشهای کلیدی درمان RFCBT عبارتند از :

1-تلاش برای آگاه نمودن مراجعان به این موضوع که حالت نشخوار ذهنی نوعی رفتار یادگرفته شده است.

2- اجرای مصاحبه ی روانشناختی و بدست آوردن تاریخچه ی رشد بیماری

3- تلاش برای تغییر دادن حالت های نشخوار ذهنی ، اجتناب و توجه به نشانه های خطر

4- استفاده از طرح پاسخهای مشروط (Contingency) که به صورت حالت اگر-پس می باشند تا این طرح به جای پاسخهای نشخوار ذهنی در مقابل نشانه های خطر بکار روند.

5- ارایه ی آزمایشاتی برای اثبات ناکارآمدی حالت نشخوار ذهنی . برای نمونه آزمایش چرا- چطور (Why- How) که در آن بیماران در مرحله ی اول آزمایش تلاش می کنند که به صورت انتزاعی به موقعیت ناراحت کننده ی ایجاد شده فکر نمایند ( برای نمونه این فکر را نمایند که چرا این اتفاق برای من رخ داد) و سپس تلاش می نمایندکه به صورت عینی به موقعیت ناراحت کننده ی اتفاق افتاده توجه کنند ( برای نمونه در ذهن خود نحوه ی اتفاق افتادن آن رویداد ناراحت کننده را بازسازی کنند).

6- تلاش برای افزایش میزان فعالیت مراجعان و کاستن میزان حالت اجتناب آنها

7- تمرکز بر روی ارزشهای بیمار به منظور به حداقل رساندن حالت نشخوار ذهنی و تشویق وی برای انجام فعالیت های مختلف برای حفظ ارزشها

8- پیشگیری از عود و یا بازگشت بیماری

روند آغاز درمان RFCBT

درمان RFCBT بعد از گذر ار مراحل تحلیل کنشی (Function analysis) ، ارزیابی و مرحله ی ضابطه بندی (Formuation) آغاز می گردد.

طول درمان RFCBT به طور متوسط 12 جلسه هفتگی می باشد و هر جلسه به صورت تقریبی یک ساعت طول می کشد. در طول درمانRFCBT حالت نشخوار ذهنی مورد هدف قرار می گیرد و از نظر درمانگران RFCBT مورد هدف قرار دادن حالت نشخوار ذهنی می تواند میزان اضطراب و افسردگی را کاهش دهد.

ساختار جلسات درمان

ساختار جلسات درمان RFCBT عبارتند از :

-تنظیم چارچوب (Agenda) جلسه

-گرفتن باز خورد از بیمار در مورد جلسه ی قبلی

-مرور تکالیف انجام گرفته

-تمرکز بر روی موضوعات تعیین شده در جلسه ی درمان: این بخش از جلسه ی درمان هسته ی مرکزی جلسه ی درمان می باشد و می تواند شامل تمرکز بر روی موضوعاتی مانند موضوعاتی مانند انجام آزمایشات رفتاری و طرح ریزی برای انجام تکالیف خانگی باشد.

تکنیکهای اصلی درمان RFCBT

در درمان RFCBT از دامنه های مختلفی از مداخلات درمانی و تکنیکهای مختلف استفاده می شود و معمولا انتخاب تکنیکها در پی نتایجی است که از مرحله ی ارزیابی بدست می آید. از سوی دیگر در درمان RFCBT تلاش درمانگر بر آن است که در درمان از تکنیکهایی استفاده نماید که میزان حالت نشخوار ذهنی را کاهش دهد و با با اهداف مهم این درمان که کاهش میزان نشخوار ذهنی می باشد هماهنگ باشند. انواع تکنیکهای اساسی درمان RFCBT عبارتند از :

1-تکنیک تحلیل پیشایند- رفتار – پسایند (Antecedent-behavioral consequence analysis)

نام مخفف این تکنیک ABA  است. این تکنیک یکی از تکنیکهای اساسی برای اجرای حالت تحلیل کنشی است. در طول اجرای این تکنیک از بیماران خواسته می شود که قبل از آغاز حالت نشخوار ذهنی اتفاقاتی که به عنوان ماشه چکان بالقوه برای این حالت می باشد را شناسایی نماید. همچینن در طی اجرای این رویکرد از بیمار خواسته می شود که به هنگام تجربه ی نشخوار ذهنی به این موضوع توجه کنند که چه اتفاقاتی در ذهنش می افتد ( بیان محتوا و سلسله مراتب تفکر ) و همچینن توجه کند که بعد از تجربه ی حالت نشخوار ذهنی چه اتفاقاتی در ذهنش می افتد ( نتایج )

هدف عمده از اجرای تکنیک ABAآشنایی بیمار با این موضوع است که حالت نشخوار ذهنی به چه صورت رشد و گسترش می یابد. همچینن یکی دیگر از اهداف اجرای این تکنیک اشنایی بیمار با این مورد است که حالت نشخوار ذهنی حالتی ایستاتیک و ثابت نیست بلکه آن فرایندی دینامیک است که ارتباط متقابل با افکار ، احساسات و فعالیتهای بیمار دارد

2-پر نمودن فرمهای خود نظارت گری (Self- Monitoring forms )

در جریان اجرای تکنیک فوق بیماران بر روی حالت نشخوار ذهنی ، پیشایندها و پسایندها نظارت می نمایند و تلاش می نمایند که فعالیتهای مثبت را در زندگی شان را شناسایی نمایند و میزان انجام این فعالیتها را افزایش دهند .

3- برنامه ریزی (Scheduling) فعالیتها

در جریان اجرای درمان RFCBT بیمار و درمانگر با همکاری هم برنامه ای را برای انجام فعالیتهای مختلف تنظیم می نمایند . این برنامه شامل انجام فعالیتهایی است که پاداش دهنده می باشد . هدف از این برنامه ی تنظیمی انجام فعالیتهایی است که منجر به انجام هر چه بیشتر رفتارهای مطلوب و کاهش هر چه بیشتر رفتارهای اجتنابی گردد.منطق اجرای این تکنیک باز نمودن پنجره ای به روی زندگی و شارژ دوباره باطریهای مربوط به فعالیتهای روانشناختی است که به کمک افزایش میزان انجام فعالیتهای مثبت صورت می گیرد.

4-انجام فعالیتهای رضایت بخش

به کمک اجرای این تکنیک بیماران فعالیتهایی که میزان احساس مهارت و احساس رضایت یا لذت آنان را افزایش می دهند را شناسایی می نمایند و از جدول ثبت فعالیتهای روزانه استفاده می نمایند.

5- واگذاری تکالیف تدریجی  (Graded task assignment)

به کمک اجرای این تکنیک فعالیتهایی که باید انجام گیرند به بخشهای کوچکتر و قابل اداره تر تقسیم می گردند و به عنوان نوعی تکلیف خانگی به بیمار ارایه می گردد که آنها را در خانه انجام دهد.

6-مرور کلامی تکالیف واگذار شده (Verbal Rehearsal of Assigned tasks)

در طول اجرای این تکنیک بیمار و درمانگر تکالیفی را با یکدیگر در جلسه ی درمانی تمرین می کنند تا به کمک این تمرین ، بیمار بتواند آنها را در زندگی واقعی خود اجرا نماید.

7- اجرای روش نقش بازی (Role playing)

در جریان اجرای این تکنیک بیمار و درمانگر رفتارهای متفاوت (Alternative) با رفتار های مشکل زا را در جلسه های درمان با یکدیگر تمرین می کنند تا مراجع بتواند میزان انجام این رفتارها را در زندگی روزمره اش را افزایش دهد.

8- اجرای تکنیک کنترل محیطی ( Environment control)

به کمک اجرای تکنیک کنترل محیطی سرنخهای بالقوه (Potential cues ) و ماشه چکانهایی (Triger) که برای تجربه ی مکرر حالت نشخوار ذهنی وجود دارند مورد شناسایی قرار می گیرند و تلاش می گردد که بوسیله ی تغییر دادن محیط خارجی (External environment) و یا تغییر دادن الگوهای رفتاری بیمار حالتهای فوق تغییر یابند. برای نمونه اگر حالت نشخوار ذهنی به وسیله ی شنیدن یک موسیقی غم انگیز ماشه چکانی می گردد تلاش می شود که نوع موسیقی که بیمار آن را گوش می کند تغییر یابد.

9-اجرای طرحهای مشروط (Contingency ) یا طرحهای اگر – پس (If-Then)

استفاده از طرحهای مشروط نمودن یا طرحهای اگر -پس به عنوان راهبردهایی برای شکستن حالت نشخوار ذهنی مطرح می باشند و استفاده از طرحهای فوق می تواند این عادت فکری را از هم بپاشد.

10- آرمیدگی پیشرونده (Progressive )

به کمک اجرای تکنیک فوق بیمار تمرینهایی به منظور ایجاد حالت  تنش در عضلات و سپس ایجاد حالت آرمیدگی در عضلاتش را انجام می دهد.

11-تکنییک حل مساله (Problem- solving technique)

به کمک اجرای تکنیک حل مساله بیمار تمریناتی را برای تعریف دقیق مساله ای که با آن روبرو شده ، پیدا نمودن راه حلهای احتمالی ، انتخاب راه حلی که بیشترین احتمال موفقیت را در کسب راه حل داشته باشد و بکار بردن راه حل احتمالی و ارزیابی نتایج بکار بردن آن راه حل را انجام می دهد.

12- آموزش عینی بودن (Concreteness training)

به کمک اجرای این تکنیک سبک فکری شخص از یک سبک انتزاعی غیر مفید به یک سبک فکری عینی مفید تغییر می یابد.

13- آموزش مجذوب شدن (Absorption)

با کمک تکنیک فوق بیمار با استفاده از یک سلسله از تمرینات تجسمی خود را مجذوب برخی از فعالیتها می نماید تا بتواند با انجام آن فعالیتها تجربه ی حالت نشخوار ذهنی و نوع سبک پردازش فکری خود را تغییر دهد.

14-آموزش همدلی (Compassion training)

به کمک اجرای این تکنیک مشارکت کنندگان در درمان RFCBT از یک سلسله از تمرینات تجسمی برای رشد ایجاد حالت همدلی نسبت به خود و دیگران استفاده می کنند.

15- تمرینات تجسم سازی (Visualization Exercise)

هدف عمده از اجرای تکنیک تمرینات تجسم سازی تشویق مراجعان برای رسیدن به تفکر عینی به بسیاری از مسایل زندگی می باشد

16-آموزش جرات مندی و آموزش ارتباطات (Communication and assertive training )

در طی اجرای این تکنیک بیماران روش های نشان دادن حالت جرات مندی و روشهای بهبود ارتباطات را فرا می گیرند. به طور کلی به کمک اجرای تکنیک فوق بیمار روش نشان دادن قاطعیت ، بیان عقاید خود ، نحوه ی درخواست از دیگران و روش های گفتن نه به دیگران را فرا می گیرد.

17-آزمایشات رفتاری (Behavioral Experiments)

در بخش مربوط به آزمایشات رفتاری ، درمانگر و بیمار به صورت مشارکتی طرحهایی را تهیه می کنند و سعی می کنند که در جلسه ی درمان این طرحها را آزمایش کنند و سپس بیمار این طرحها را درخانه تمرین می کند. بسیاری از بیمارانی که حالت نشخوار ذهنی دارند تلاش بیشتری بر روی تحلیل منطقی موضوعات ناراحت کننده ای که برای آنها اتفاق افتاده دارند و این نوع تلاش همراه با تقویت حالت نشخوار ذهنی آنان و افزایش احتمال عدم حل مشکلات هیجانی که تجربه می نمایند است. در این موقعیتها یادگیری از طریق آزمایش مستقیم و یادگیری از طریق آزمایش و خطا می تواند کارآیی بیشتری از تحلیل منطقی داشته باشد.

18- مواجهه ی هیجانی (Emotional Exposure)

در جریان اجرای تکنیک مواجهه ی هیجانی بیمار با یک رویداد ترس زا یا آشفته کننده به صورت تجسمی و یا واقعی روبرو می شود تا بتواند حالت خوگیری (Habituate) نسبت به آن رویداد را پیدا نموده و میزان ناراحتی وی کاهش یابد. به طور کلی یکی از عوامل ماشه چکان (Trigger) ایجاد حالت نشخوار ذهنی می تواند ظاهر شدن خاطرات مزاحم یا ظهور افکاری که شخص در مورد رویدادهای ناراحت کننده دارد باشد و وجود سبک تفکر انتزاعی در تحلیل رویدادها می تواند بیمار را از تجربه ی مستقیم رویدادهای آشفته کننده ی گذشته دور کند و شکل گیری حالت خوگیری (Habituation) را در وی کاهش دهد.

منابع

   D.Dobson.& K.Dobson.(2009).Evidence based practice of cognitive behavioral therapy.  New York :Guilford press.

Gotlib.I.& Hammeny.H.(2009). Handbook of depression .New york: Guilford press

 

Watkins .E.(20016).Rumination- focused cognitive –Behavioral therapy for depression. New York: Guilford press.

 تالیف : دکتر حسین لطفی نیا ( متخصص روانشناسی بالینی )

استفاده از مطالب این مقاله به شرط  ذکر نام نویسنده و آدرس سایت بلامانع است

1400/2/23

آدرس دفتر روانشناسی و مشاوره دکتر حسین لطفی نیا ( متخصص روانشناسی بالینی ) : تبریز ، خیابان 17شهریور جدید ، جنبب برج آذربایجان ، ساختمان پزشکان سینا ، طبقه هفتم

تلفن : 04135559866

بازدیدها: 479