انواع رفتار درمانی اختلال افسردگی (بخش اول )

 

اختلال افسردگی یکی ازاختلالات شایع روانشناختی می باشد که میلیونها نفر ازمردم جهان به آن مبتلا می باشند. میزان شیوع اختلال افسردگی به حدی زیادی می باشد که برخی ازمتخصصان علوم روان شناختی به این اختلال لقب سرماخوردگی روانی داده اند .متخصصان علوم روانشناختی اعتقاد دارند که هرگونه احساس دلتنگی و یا کاهش حالت خلقی به معنای ابتلا به اختلال افسردگی نمی باشد و باید اشخاص مبتلا به این اختلال را ازاشخاصی که نوعی افسردگی به نام حالت افسردگی را تجربه می نمایند جدا نمود. به نظر آنان برای تشخیص انواع اختلال افسردگی باید ازملاکهای مربوط به طبقه بندیهای تشخیصی اختلالات روانشناختی استفاده نمود. مهمترین این طبقه بندیهای تشخیصی اختلالات روانشناختی طبقه بندیهای تشخیصی انجمن روانپزشکی آمریکا که با اسم اختصاری DSM وطبقه بندی تشخیصی سازمان بهداشت جهانی که با اسم اختصاری ICD مشخص می شود است. طبقه بندیهای فوق بارها مورد تجدید نظر قرار گرفته اند.همچینن از نظرمتخصصان علوم روانشناختی برای تشخصیص حالت افسردگی بایدعلایم افسردگی شدید نبوده ، درکارکردهای روزمره ی شخص اختلال قابل توجهی را ایجاد ننمایند و علایم به صورت دایم نباشند.

درآخرین طبقه بندی بیماریهای روانشناختی که از سوی انجمن روانپزشکی آمریکا ارایه شده است و به نام DSM-Vمعروف است اختلال افسردگی به انواع فرعی مختلفی تقسیم شده است و از مهمترین و شایعترین این انواع فرعی می توان به اختلال افسردگی اساسی (Major depression disorder) و اختلال افسردگی مقاوم (Persistence depression disorder) اشاره نمود. از نظر DSM-V برای تشخیص اختلال افسردگی اساسی وجود حداقل یکی از دوعلامت کاهش حالت خلقی وعدم رضایت از انجام فعالیتهای زندگی و وجود حداقل پنج علامت افسردگی مانند وجود علایمی مانند کاهش یا افزایش میزان اشتها ، بیخوابی یا پرخوابی ، کاهش میزان تمرکز ، ناتوایی در تصمیم گیری و وجود افکاری در مورد مرگ ویا خودکشی لازم است. همچینن برای تشخیص اختلال افسردگی لازم است که شدت علایم به حدی زیاد باشد که به کارکردهای روزمره ی شخص آسیب وارد نماید ، علایم افسردگی برای حداقل دو هفته تداوم داشته باشند و ظاهر شدن این علایم ناشی از ابتلا به برخی از اختلالات جسمانی و یا مصرف مواد نباشد. علایم اختلال افسردگی مقاوم خیلی شیبه به علایم اختلال افسردگی اساسی می باشد و وجود دومورد مزمن بودن اختلال و شدت کمترعلایم وجه ی تمایز این اختلال از اختلال افسردگی اساسی است. به عبارت دیگر برای تشخیص اختلال افسردگی مقاوم لازم است که علایم افسردگی دربزرگسالان برای حداقل دو سال و درکودکان برای حداقل یکسال تداوم داشته باشند درحالی که برای تشخیص اختلال افسردگی اساسی لازم است که علایم برای حداقل دوهفته تداوم داشته باشند. همچینن شدت علایم اختلال افسردگی مقاوم در مقایسه با شدت علایم اختلال افسردگی کمتر می باشد.

برای درمان اختلال افسردگی از درمانهای دارویی و روان درمانی و یا ترکیبی از درمانهای دارویی و روان درمانی استفاده می شود. درمان دارویی اختلال افسردگی به کمک داروهایی که اصطلاحا به نام داروهای ضدافسردگی نامیده می شوند انجام می گیرد. داروهای ضد افسردگی انواع مختلفی دارند. از جمله مهمترین این نوع داروها داروهایی هستند که در دسته ی داروهای ضدافسردگی سه حلقه ای و در دسته ی داروهای اختصاصی بازدارنده ی بازجذب سروتونین و یا داروهای SSRI قرار دارند. مکانیسم اثر داروهای ضدافسردگی تاثیرگذاری برروی برخی از ناقلهای عصبی است. ناقلهای عصبی موادی هستند که توسط برخی ازسلولهای عصبی درمغز آزاد می شوند و اگرچه مهمترین کار این ناقلهای عصبی کمک به انتقال پیامهای عصبی می باشد. اما در کنارآن یکی دیگر از کارهای این ناقلهای عصبی تاثیرگذاری برروی حالتهای رفتاری و هیجانی می باشد. نتایج پژوهشها نشان داده است که در بیماران مبتلا به اختلال افسردگی میزان آزاد شدن ناقلهای عصبی نورواپی نفرین و سروتونین کاهش می یابد و داروهای ضدافسردگی با افزایش میزان این ناقلهای عصبی و یا با جلوگیری از بازجذب آنها سبب افزایش میزان این ناقلهای عصبی شده و در نتیجه موجب کاهش علایم رفتاری ، هیجانی و شناختی اختلال افسردگی می گردند. از سوی دیگر برای درمان اختلال افسردگی از روش های مختلف روان درمانی استفاده می گردد. هدف عمده از اجرای روشهای مختلف روان درمانی به وجود آوردن تغییرات شناختی ، رفتاری و هیجانی است تا به کمک این تغییرات علایم مختلف اختلال افسردگی کاهش یابد. از جمله مهمترین روشهای روان درمانی که برای درمان اختلال افسردگی استفاده می شود درمانهای مختلف رفتاری و شناختی می باشد. در این مقاله دو قسمتی سه درمان رفتاری که رفتاردرمانگران برای درمان اختلال افسردگی استفاده می نمایند را توضیح خواهم داد.

پاولف و جان واتسون در ابداع روش رفتار درمانی نقش مهمی داشتند. نظریه ی زیر بنایی رفتار درمانی بر پایه ی اصول یادگیری استوار می باشد. به عبارت دیگر در رفتار درمانی فرض می شود همانطوریکه که رفتارها فرا گرفته می شوند رفتارها با استفاده از روشهای مختلف یادگیری قابل تغییرنیز می باشند. یکی از ویژگیهای مهم رفتار درمانی تکیه ی زیاد آن بر روی اصول آزمایشی و تجربی می باشد. روش رفتار درمانی ابتدا برای درمان اختلالات اضطرابی و بخصوص اختلال ترس مرضی و یا فوبیا بکاررفت ولی کاربرد آن بتدریج برای درمان سایر اختلالات روانشناختی و از جمله اختلال افسردگی گسترش یافت. امروزه از رفتاردرمانی حتی برای درمان اختلالات شدید روانی که اصطلاحا به اختلالات روان پریشی معروف می باشند نیزاستفاده می گردد.

امروز برای درمان اختلال افسردگی از سه روش رفتار درمانی مهم که شامل روش درمان حل مساله (Problem- solving therapy ) ، روش کنار آمدن با افسردگی (Coping with depression ) و روش فعال سازی رفتار (Behavioral activation  ) است استفاده می گردد.

الف : درمان حل مساله (Problem- solving therapy)

تمرکز درمان حل مساله برروی شناسایی انواع گسترده ای ازرفتارها برای روبرو شدن بهتر با موقعیتهای مشکل زا است و نظریه ی زیر بنایی درمان حل مساله این است که شناسایی این رفتارها ی کار آمد موجب بهترین کنارآمدن شخص با مشکلات زندگی اش می گردد. ابداع کنندگان درمان حل مساله بر روی این نکته تاکید می نمایند که استفاده از روش حل مساله می تواند واکنشهای شخص به موقعیت های مشکل زای زندگی اش را تغییر دهد. یکی از کاربردهای مهم درمان حل مساله برای کمک به اشخاص مبتلا به اختلال افسردگی است که با استفاده از این روش بتوانند به موقعیتهای مشکل زای زندگی شان پاسخهای رفتاری کارآمدتری را ارایه دهند.

بررسی نتایج بیشتر از20 پژوهش که درمورد تاثیر درمان حل مساله در کاهش علایم افسردگی انجام گرفته است نشان می دهد که این روش درمانی کارآیی لازم را در درمان اختلال افسردگی دارد.

روش درمان حل مساله می تواند به صورت فردی و یا گروهی اجرا گردد. همچینن این نوع درمان می تواند به عنوان درمانی مستقل و یا به عنوان جزیی از درمانهای دیگر مورد استفاده قرار گیرد. میزان جلسات درمان حل مساله بین 4 الی 12 جلسه می باشد.مراحل اجرای درمان حل مساله عبارتند از:

مرحله یک : مرحله ارزیابی(Assessment)  و طرح ریزی (Planning) درمان

تمام روان درمانیها با اجرای مرحله ی ارزیابی آغاز می گردند . در درمان حل مساله ارزیابی به کمک وسایل مختلف وازآن جمله با اجرای مصاحبه و اجرای مقیاسهای خود گزارشگری انجام می گیرد. به کمک اجرای مرحله ی ارزیابی درمانگران روش حل مساله می توانند نسبت به مشکلات جاری مراجعان خود آگاهی لازم را بدست آورند و از روش های معمولی که مراجعان برای حل مسایل خویش استفاده می نمایند آگاهی بدست آورند. همچینن این درمانگران به کمک اجرای مرحله ی ارزیابی به مراجعان خود کمک می نمایند تا با ساختارهای درمان حل مساله بیشترآشنا شوند.

یکی از مهمترین اطلاعاتی که در مرحله ی اجرای ارزیابی درمانگر روش حل مساله آنها را بدست می آورد مشخص نمودن روش نگرشی است که مراجعان درموقع روبرو شدن با مسایل زندگی خود دارند . به عبارت دیگر درمانگر درمان حل مساله در طی جلسات اولیه ارزیابی می تواند به این سوال پاسخ دهد که آیا نگرش مراجع به مسایلی که با آنها در زندگی خود روبرو می شود مثبت و یا منفی می باشد. مردمی که نگرش مثبت در برابر مسایل واقع شده در زندگی دارند تمایل دارند به آن مسایل نزدیک شوند و نوعی حس خوش بینی برای حل مسایل زندگی خود دارند. همچینن آنها این نکته را تشخیص می دهند که حل مسایل نیازمند صرف زمان و صرف کوشش می باشد. برعکس اشخاصی که نگرش منفی در برابرمسایلی که با آن روبرو می شوند دارند مسایل خود را به عنوان تهدیدهای شدید در زندگی می بینند ، یک حس بدبینانه به حل مسایل خود دارند و به آسانی درهنگام کوشش برای حل مسایل خود احساس ناکامی می نمایند.

از سوی دیگر در جریان اجرای مرحله ی ارزیابی درمان حل مساله درمانگران به نوع سبک حل مساله ی مراجعان آگاهی می یابند .از نظردرمانگران حل مساله مردم زمانی که با مسایل مختلف روبرو می شوند عادت دارند که از یکی از سه نوع سبک حل مساله به نامهای روش سبک حل مساله ی منطقی (Rational problem solving ) ، روش سبک حل مساله ی اجتنابی (Avoidance problem solving ) و روش سبک حل مساله تکانه ای و بی پروا (Impulsive- careless) استفاده نمایند. اشخاصی که سبک حل مساله ی منطقی دارند در هنگام روبرو شدن با مسایل مختلف از یک سلسله راههای منطقی و مناسب برای حل مسایل خود استفاده می نمایند. از سوی دیگر اشخاصی که سبک حل مساله ی آنان از نوع سبک حل مساله ی اجتنابی می باشد برای حل مسایل مختلف خود از یک مجموعه راهبردهای انعفالی ، حالت طفره رفتن و یا از حالت تکیه ی زیاد به دیگران برای حل مسایل خود استفاده می نمایند . بالاخره اشخاصی که روش سبک حل مساله ی آنان از نوع تکانه ای و بی پروا می باشد در حل مسایل خود دوراندیشی ندارند و بدون توجه به عواقب راه حلهای به ذهن آمده ی خود اقدام به استفاده از آن راه حلها می نمایند.

مرحله ی دوم: آشنایی با روشهای حل مساله و روش های مقابله با محرکهای استرس زا که مراجعان از آنها استفاده می نمایند

در مرحله ی دوم درمان حل مساله بر روی برقراری یک ارتباط مثبت درمانی ، آموزش منطق زیر بنایی درمان حل مساله و تقویت حالت خوش بینی مراجع تاکید می گردد. در این مرحله همچینن مراجعان روشهایی که برای حل مسایل خود بکار می برند را توضیح می دهند. همچینن در جلسات اولیه ی درمان حل مساله مراجعان روشهایی که برای مقابله با محرکهای استرس زا بکار می برند را توضیح می دهند. موضوع مهمی دیگری که در جلسات اولیه درمان حل مساله درمانگر آنها را به مراجعان خود توضیح می دهد معرفی مهارتهایی است که استفاده از آنها به کارآمدتر شدن حل مساله مراجعان کمک می کند و آموزش این مهارتها از زمان آغاز مرحله ی سوم درمان حل مساله آغاز می شود.

مرحله ی سوم:  آموزش ابزار شماره یک : آشنا نمودن مراجعان با مهارتهای چندگانه برای حل مسایل

هدف از آموزش مهارتهای چندگانه به مراجعان کمک به آنها برای کاهش میزان شلوغی شناختی یا ذهنی (Cognitive overload ) آنان می باشد . به نظر درمانگران حل مساله وجود حالت شلوغی شناختی یا سنگینی شناختی به حل کارآمد مساله ای که شخص با آن روبرو شده است آسیب وارد می نماید. این گروه از درمانگران سه روش اساسی و مناسب را برای مقابله با عامل فوق ( شلوغی شناختی) پیشنهاد می نمایند که عبارتند از:

1- حالت بیرونی نمودن (Externalization)

2- حالت بصیری نمودن (Visualization)

3- حالت ساده سازی (Simplification) .

1- حالت بیرونی نمودن

حالت بیرونی نمودن اشاره به تلاش شخص برای توصیف نمودن کامل اطلاعاتی که درذهنش دارد می باشد واین توصیف می تواند به صورت نوشته ، نقاشی و یا رسم نمودارنشان داده شود.

2- حالت بصیری نمودن

حالت بصیری نمودن اشاره به انجام یک سلسله تمرینات ذهنی دارد که این تمرینات به قصد افزایش دادن احتمال موفقیت درحل مساله انجام می گیرد. برای مثال با کمک این روش مراجعان فرا می گیرند که برای روشن تر و یا آشکارتر شدن مساله ای که با آن روبرو شده اند بخش های مختلف مساله و راه حلهای بالقوه ای که برای حل آن مساله وجود دارد را ذهن شان به تصویر در بیاورند. 3- حالت ساده سازی : حالت ساده سازی اشاره به فرایند شکستن مسایل به اجرای کوچکترو توصیف مساله به صورت موضوعی عینی  و آشکار دارد.

مرحله ی چهارم : آموزش ابزار شماره دو: روش توقف،آهسته نمودن ، تفکرو عمل

نامنظم بودن هیجانات می تواند به فرایند حل مساله آسیب وارد کند. مهارتهایی که در اثر اجرای این ابزار تقویت می شوند عبارتند از :

1-توقف شخص برای توجه به مساله ای که با آن روبرو شده است و آگاهی ذهنی وی از تجربه ی هیجانی

2-آهسته نمودن (Slow down ) یا کند نمودن شدت هیجانات منفی ( مانند هیجان خشم ، ترس و غمگینی)

3-تفکر و ساختن یک طرح برای پاسخگویی به یک موقعیت ناراحت کننده

4-عمل و اجرای پاسخ طرح ریزی شده

مرحله ی پنجم : آموزش ابزار شماره 3 : تفکر سالم و تصورات (Images)مثبت

به کمک ابزار شماره 3 مراجع نحوه ی آسیب زدن شناختهای ناکارآمد ( مانند تفکرات منفی و حالت ناامیدی ) را درتوانایی برای حل موثر مسایل را فرا می گیرد

مرحله ی ششم: آموزش ابزار شماره 4 : حل مساله با استفاده از طرح و برنامه

این مرحله از درمان حل مساله به مراجعان چهار مهارت حل مساله را که شامل موارد زیر می باشد را آموزش می دهد:

1-تعریف مساله : در این مرحله از آموزش نحوه ی توجه جزئیات مساله ، شناسایی اهداف منطقی برای حل مساله  و پیش بینی موانعی که برای حل مساله وجود دارد توضیح داده می شود.

2-ایجاد موارد متفاوت (Alternative) در این بخش مراجعان راه حلهای بالقوه ی که برای عبور از موانع درذهن شان بوجود می آورند را توضیح می دهند

3-تصمیم گیری(Decision making) مواردی که در این بخش آموزش داده می شود شامل تلاش ذهنی مراجع برای پیش بینی نتایج بالقوه از اجرای موارد متفاوت ، تهیه ی لیستی از مزایا و معایب هر یک از راه حلهای بالقوه ای که به ذهن رسیده است و ایجاد یک طرح برای به اجرا در آوردن بهترین راه حلهای انتخابی است

4-اجرای راه حل و بررسی نتایج : در این مرحله مراجعان طرح تنظیم شده خود را به اجرا می گذارند و نتایج آن را ارزیابی می نمایند

مرحله ی هفتم : تمرین راهنمایی شده (Guided practice)

در این مرحله از درمان حل مساله درمانگر به مراجع کمک می کند مواردی که در جلسه ی درمان فرا گرفته است را درمحیط زندگی خود تمرین نماید. اجرای این مرحله از درمان حل مساله مهارتهای مراجعان را تقویت می نماید و میزان احساس خود کارآمدی (Self-efficacy) آنان را افزایش می دهد.

مرحله هشتم: مرحله ی خاتمه دادن درمان و پیش بینی آینده

درمان حل مساله با بررسی موضوع توجه به مشکلات احتمالی آینده و نتیجه گیری از فرایند درمان خاتمه می یابد. در این مرحله از درمان حل مساله درمانگر می تواند چک لیستهایی را دراختیار مراجعان قرار دهد و مراجعان را راهنمایی کند تا طرح مناسبی را به صورت فعالانه و براساس مهارتهایی که برای حل مسایل خود در طول درمان حل مساله فرا گرفته اند پی ریزی و اجرا نمایند.

پایان بخش اول

منابع

Derubeis.R.& Strunk.D.(2017). The oxford handbook of mood disorders  :Oxford: Oxford university press

Hofmann.S.(2014).The wiley handbook of cognitive behavioral therapy. New York: John wiley & sons ltd.

Odonohue.W.& Fisher .J.(2012). Cognitive behavior therapy for practice. New York: John wiley & sons ltd

نوشته شده توسط دکتر حسین لطفی نیا ( متخصص روانشناسی بالینی )

استفاده از مطالب این مقاله به شرط ذکر نام نویسنده و آدرس سایت بلامانع است

آدرس دفتر روانشناسی دکتر حسین لطفی نیا (متخصص روانشناسی بالینی) : تبریز، خیابان17 شهریور جدید، بالاترتقاطع از خیابان طالقانی،برج سینا، طبقه ی هفتم

تلفن:04135559866 و09144015140

 

 

8 2 /10 /98

 

بازدیدها: 825