انواع درمان های شناختی- رفتاری اختلال وسواسی – اجباری

اختلال وسواسی- اجباری یکی از اختلالات مهم روانشناختی است که پژوهشهای زیادی در مورد علل ابتلا به این اختلال و روش های درمان آن انجام گرفته است. میزان ابتلا به اختلال وسواسی- اجباری حدود 2 الی 2/5 درصد برآورد شده است. بر اساس نظر سازمان بهداشت جهانی اختلال وسواسی- اجباری از نظر میزان ایجاد ناتوایی چهارمین اختلال در سطح جهانی می باشد. در آخرین طبقه بندی تشخیصی انجمن روانپزشکی آمریکا که به طبقه بندی DSM-V معروف می باشد اختلال وسواسی – اجباری از طبقه ی پیشین خود که طبقه ی مربوط به اختلالات اضطرابی بود جدا شده و در طبقه ای مستقل به نام طبقه ی اختلال وسواسی -اجباری و اختلالات مرتبط با آن قرار گرفته است. از نظر DSM-V  دو علامت اصلی برای تشخیص اختلال وسواسی- اجباری شامل تجربه ی افکار وسواسی (Obsession ) و تجربه ی اعمال وسواسی (Compulsion ) می باشد. تجربه ی افکار وسواسی به صورت تجربه ی مکرر یک سلسله افکار ، تکانه ها و تصاویر ناراحت کننده ی است که موضوع  آنها متفاوت می باشد و در موقعیتهای مختلف تجربه می شوند .همچینن این سلسله از افکار ، تکانه ها و تصاویر با ایجاد اضطراب و ناراحتی زیاد همراه هستند. دراغلب مواقع شخص مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری این افکار ، تکانه ها و تصاویر را ناخواسته ، مزاحم و پوچ می داند و تلاش می نماید در مقابل ورود آنها به ذهنش مقاومت نماید. محتوای افکار وسواسی می تواند در ارتباط با موضوعات مختلف مانند احتمال انجام اعمال پرخاشگرانه ،احتمال تماس با منابع آلودگی ، احتمال انجام اعمالی که موجب آسیب رسیدن به دیگران و یا خود گردد باشد. از سوی دیگر اعمال وسواسی شامل انجام برخی از رفتارهای تکراری و قالبی می باشند که این رفتارها برای کاهش ناراحتی که بر اثر تجربه ی مکرر افکار وسواسی ایجاد شده است انجام می گیرند . انجام اعمال و رفتارهای وسواسی می تواند میزان اضطراب و ناراحتی ایجاد شده  در اثر تجربه ی افکار وسواسی را به صورت موقت کاهش دهد اما باید توجه داشت که  چینن کاهشی کاملا موقتی بوده و در نهایت  میزان افکار وسواسی افزایش می یابد. نوع اعمال وسواسی که در مقابل افکار وسواسی انجام می گیرند بستگی به نوع افکار وسواسی دارد که تجربه می شوند دارد برای مثال عمل وسواسی شتشو در پی تجربه ی افکار وسواسی مربوط به آلودگی انجام می شود و عمل وسواسی چک نمودن در پی تجربه ی افکار وسواسی مربوط به انجام اعمالی که امکان دارد موجب آسیب رسیدن به خود و یا دیگران شود انجام می شوند.  

بر طبق برآوردهای انجام گرفته بیش از 90 درصد مبتلایان به اختلال وسواسی- اجباری هر دو علامت اختلال وسواسی- اجباری یعنی افکار وسواسی و اعمال وسواسی را تجربه می نمایند اما در 10 درصد مبتلایان به این اختلال تنها حالت افکار وسواسی تجربه می شود. از نظر طبقه بندی DSM-V برای تشخیص ابتلا به اختلال وسواسی- اجباری لازم است علاوه بر وجود افکار وسواسی و انجام اعمال وسواسی علایم دیگری مانند کاهش معنادار در انجام عملکردهای روزانه (مانند عملکردهای ارتباطی و شغلی ) نیز وجود داشته باشد . همچینن از نظر طبقه بندی تشخیصی DSM-V برای تشخیص اختلال وسواسی- اجباری لازم است  که انجام اعمال وسواسی بیشتر از یک ساعت از وقت شخص را بخود اختصاص دهد

مبتلایان به اختلال وسواسی- اجباری امکان دارد انواع مختلفی از اعمال و افکار وسواسی را نشان دهند. شایعترین نوع عمل وسواسی ، عمل وسواسی شتشو و شایعترین نوع افکار وسواسی ،افکار وسواسی مربوط به آلودگی است. همانطوری که گفته شد عمل وسواسی شتشو شایعترین نوع عمل وسواسی است و این حالت با شستن زیاد اعضای بدن و تلاش شدید برای تمیز نمودن محیط زندگی همراه است .

دارو درمانی و روان درمانی های شناختی – رفتاری دو روش اصلی درمان اختلال وسواسی – اجباری می باشند. به طور معمول توصیه می شود زمانی که میزان شدت اختلال وسواسی – اجباری در سطح متوسط و یا شدید است از دارو درمانی و زمانی که میزان شدت علایم این اختلال در سطح خفیف است از روان درمانی استفاده شود. در اکثر مواقع برای درمان دارویی اختلال وسواسی- اجباری از انواع داروهایی که در دسته  داروهای بازدارنده ی بازجذب سروتونین (Serotonin reuptake inhibitors ) (مانند داروی سرترالین و داروی قلوگزتیتن )استفاده می شود . از سوی دیگر اثر یکنوع داروی ضدافسردگی سه حلقه ای به نام داروی کلراپرامین (Clomipramine ) نیز در کاهش علایم اختلال وسواسی – اجباری مورد اثبات قرار گرفته است. از جمله داروهای بازدارنده ی بازجذب سروتونین که در درمان اختلال وسواسی- اجباری مورد استفاده قرار می گیرند می توان به داروهای فلوکسامین (Fluvoxamine) ، فلوگزتین (Fluoxetine) ، سرترالین (Sertraline) و پراگزاتین (Paroxtine) اشاره نمود.برای اثر بخشی درمان دارویی اختلال وسواسی – اجباری لازم است که داروهای دسته ی بازدارنده بازجذب سروتونین (SSRI) و یا داروی کلراپرامپن حداقل برای یک دوره ی سه ماهه تجویز شوند و در بسیاری از مواقع امکان دارد دوره ی درمان دارویی برای حداقل یکسال و یا بیشتر ادامه یابد. در بسیاری از مواقع درمانگران برای درمان اختلال وسواسی- اجباری ترجیح می دهند که از ترکیب دارو درمانی با روان درمانی های شناختی – رفتاری استفاده نمایند. زمانی که از درمان های شناختی- رفتاری برای درمان اختلال وسواسی- اجباری استفاده می شود نخست ارزیابی های اولیه به کمک ابزارهایی مانند اجرای مصاحبه ی روانشناختی و اجرای آزمونهای روان شناختی برای تشخیص و مشخص نمودن شدت علایم اختلال وسواسی – اجباری و همچنن مشخص نمودن عوامل سبب ساز و نگهدارنده ی این اختلال انجام می گیرد و سپس طرح درمانی ریخته می شود و بر اساس نتایجی که از مرحله ی ارزیابی روان شناختی به دست آمده است برای هر مراجع از تکنیکهای مختلفی استفاده می گردد. در درمان های شناختی- رفتاری از مجموعه ای از تکنیکهای رفتاری و شناختی برای درمان اختلال وسواسی – اجباری استفاده می شود

اولین نوع از درمانهای شناختی- رفتاری که برای درمان اختلال وسواسی- اجباری مورد استفاده قرار گرفت نوعی درمان شناختی- رفتاری بود که توسط آرئون بک ابداع شده بود . این نوع درمان شناختی- رفتاری حدود پنجاه سال پیش توسط آرئون بک برای درمان اختلال افسردگی ابداع شد اما به تدریج برای درمان سایر اختلالات روانشناختی از جمله اختلال وسواسی- اجباری نیز مورد استفاده قرار گرفت. در این نوع درمان از دو نوع تکنیک رفتاری به نامهای تکنیک های مواجهه (Exposure) وجلوگیری از پاسخ(Response prevention) برای مقابله با اعمال وسواسی و یک سلسله تکنیکهای شناختی مانند تکنیک کاهش تخمین خطر و تکنیک بازسازی شناختی برای مقابله با افکار وسواسی استفاده می گردد. درمان شناختی- رفتاری کلاسیک یا درمان شناختی -رفتاری بک معمولا به صورت هفتگی اجرا می شود و تعداد جلسات این روش درمانی برای درمان اختلال وسواسی – اجباری به صورت میانگین بین 15 الی 18 جلسه می باشد. همچینن هرجلسه ی این روش درمانی بین 45 الی 60 دقیقه است. امروزه نتایج بسیاری از پژوهشها نشان می دهد که اگر بیماران مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری بتوانند تا اتمام درمان شناختی- رفتاری کلاسیک یا همان درمان شناختی- رفتاری بک در جلسات درمان حضور داشته باشند و در انجام تکالیف خانگی همکار ی لازم را داشته باشند  احتمال داردحدود 65 الی 70 درصد از میزان شدت علایم اختلال وسواسی- اجباری آنها کاسته شود. امروزه برای روان درمانی اختلال وسواسی- اجباری علاوه بر استفاده از روش درمان شناختی- رفتاری بک از روش های دیگری که به درمانهای موج سوم شناختی معروف هستند نیز استفاده می شود . این درمانها در دو دهه ی اخیر ابداع شده اند و در درمان بسیاری از اختلالات روانشناختی از جمله اختلال وسواسی- اجباری از آنها استفاده می شود. دو نمونه ی مهم از درمانهای موج سوم شناختی که از آنها برای درمان اختلال وسواسی- اجباری استفاده می شود درمان فراشناختی (Metacognitive therapy) یا درمان MCT و درمان پذیرش- تعهد (Acceptance- commitment therapy) یا درمان ACT می باشد . درمان فرا شناختی توسط ویلز و همکاران او ابداع شده است . استفاده از این نوع درمان در درمان اختلال افسردگی و اختلال وسواس کارآمدی خوبی را دارد. از نظر مدل درمانی فراشناختی یکی از مهمترین عوامل ایجاد و نگهدارنده ی علایم اختلال وسواسی- اجباری وجود نوعی الگوی خاص از پردازش اطلاعات است که به نام الگوی سندرم شناختی- توجهی (Cognitive- attentional syndrome ) یا سندرم CAS نامیده می شود است . همچینن در این مدل درمانی فرض می شود یکی دیگر از عوامل ایجاد و نگهدارنده ی اختلال وسواسی- اجباری وجود برخی از اعتقادات فراشناختی مثبت و منفی است. هدف اصلی درمان فراشناختی در تمام اختلالاتی که به کمک این روش درمانی انجام می شود از میان برداشتن سندرم CAS است. در اثر اجرای این نوع درمان انتظار می رود که شخص به شیوه ی جدیدی به افکارش نگاه کند.در مدل درمان فراشناختی سندرم شناختی- توجهی یا حالت CAS نوعی حالت سبک تفکرتصور می شود که از علایم این نوع سبک تفکر می توان به بالا بودن سطح حالت نگرانی ، فراوانی حالت نشخوار ذهنی (Rumination)، توجه زیاد به منابع تهدید و انجام مکرر رفتارهای مقابله ای ناکارآمد ( ماننداستفاده از روش کنترل تفکرو روش اجتناب ) اشاره نمود. بسیاری از تکنیکهایی که در درمان فراشناختی برای درمان اختلال وسواسی –اجباری بکار می رود بسیار شیبه به تکنیکهایی است که در درمان شناختی –رفتاری کلاسیک بکارمی رود و از جمله ی این تکنیکهای مشابه می توان به تکنیکهای مواجهه و جلوگیری از پاسخ اشاره نمود . از سوی دیگر درمدل درمانی فراشناختی که برای درمان اختلال وسواسی- اجباری بکار می رود از تکنیکهای دیگری مانند تکنیک آزمایش رفتاری برای مقابله با اعتقادات نادرستی که در بین مبتلایان به این اختلال وجود دارد استفاده می شود . در مدل درمانی فراشناختی اعتقاد بر آن است که در بین مبتلایان به اختلال وسواسی- اجباری اعتقادات نادرستی وجود دارد که عامل مهمی در ایجاد و نگهداری علایم اختلال وسواسی- اجباری می باشد. از جمله ی این اعتقادات  می توان به اعتقاد ترکیب افکار- فعالیت اشاره نمود که در اثر این اعتقاد شخص بر این باور می باشد که تچربه ی افکار وسواسی (Obsession) می تواند سبب انجام عملی ناخوشایند شود. یکی دیگر از اعتقادات نادرست مبتلایان به اختلال وسواسی- اجباری اعتقاد ترکیب افکار- رویدادها می باشد و در اثر این اعتقاد نادرست شخص بر این باور می باشد که رخ دادن یک فکر مزاحم ، تکراری و ناراحت کننده می تواند سبب رخ دادن رویدادها ناراحت کننده در آینده گردد. به طور خلاصه می توان گفت در مدل درمانی فرا شناختی علاوه بر نقش اعتقادات نادرست در ایجاد و نگهداری علایم اختلال وسواسی- اجباری بر نقش برخی از اعتقادات فرا شناختی منفی و مثبت نیز در ایجاد و نگهداری علایم اختلال وسواسی- اجباری تاکید می شود و  تلاش می شود که به کمک تکنیکهایی بیمار مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری بتواند با این اعتقادات فراشناختی مقابله کند .  از نظر مدل درمانی فراشناختی از جمله ی این اعتقادات فرا شناختی منفی و مثبت که در مبتلایان به اختلال وسواسی – اجباری وجود دارد می توان به موارد زیر اشاره نمود:
– کنترلی بر روی انجام رفتارهای تکراری خود ندارم
-نمی توانم به حافظه ام اعتماد پیدا کنم
-رفتارهای تکراری به من کمک می کند که با افکار وسواسی که دارم کنار بیایم
در جریان اجرای مدل درمانی فراشناختی که برای درمان اختلال وسواسی- اجباری انجام می شود تلاش می شود از تکنیکهایی مانند تکنیک مواجهه و جلوگیری از پاسخ استفاده شود. همچینن در این مدل درمانی کوشش می شود که با استفاده از تکنیکهای مختلف شناختی تغییراتی در حالت پردازش اطلاعات بیمار مبتلا به اختلال وسواسی – اجباری ایجاد گردد . از دیگر فعالیتهایی که در مدل درمانی فراشناختی برای درمان اختلال وسواسی- اجباری انجام می گیرد می توان به بکار بردن تکنیک هایی برای مقابله با اعتقادات نادرست فراشناختی اشاره نمود و در نهایت در این مدل درمانی تلاش می شود که حالتهایی مانند حالت فرونشانی(Suppression) افکار و حالت اجتناب آشکار و پنهان در بیماران مبتلا به اختلال وسواسی-اجباری کاهش یابد.
یکی دیگر از روان درمانیهایی که امروزه برای درمان اختلال وسواسی- اجباری بکار می رود درمان پذیرش- تعهد است و این درمان با نام اختصاری ACT مشخص می شود. درمان ACT در گروه روان درمانیهایی است که به نام روان درمانهای موج سوم شناختی معروف می باشند و ویژگی مهم این نوع روان درمانیها بیشتر تلاش برای تغییر دادن ارتباط مراجع با رویدادهای درونی مشکل زا (مانند افکار منفی ) است تا تغییر دادن محتوا و یا فرم این رویدادها. هدف اصلی روان درمانی ACT ایجاد انعطاف پذیری روانشناختی است و معنای انعطاف پذیری روانشناختی در این مدل روان درمانی توانایی ماندن در لحظه ی حاضر ، انجام فعالیتهای تداوم دار برای زسیدن به ارزش های شخصی ، انجام اعمال متعهدانه و کاهش میزان اجتناب است. روان درمانی ACT روان درمانی کارآمد برای درمان اختلال افسردگی ، اختلال وسواسی- اجباری و اختلال استرس بعد ازضربه (PTSD) می باشد و یکی از کاربردهای مهم آن در درمان اختلال وسواسی- اجباری می باشد . در روان درمانی ACTفرض بر آن است که اعمال وسواسی به وسیله ی یک سلسله عوامل شناختی هدایت می شوند. همچینن درمدل رواندرمانی ACT فرض می شود که حضور افکار وسواسی به صورت ذاتی ناراحت کننده یا بد نمی باشد بلکه نحوه ی پاسخ شخصی که این افکار را تجربه می کند و بیشتر به صورت انجام اعمال وسواسی است می تواند ضررزا باشد. از سوی دیگر در این مدل درمانی برای بالا بردن کیفیت زندگی و کاهش آسیب ناشی از ابتلا به اختلال وسواسی- اجباری بر روی افزایش دادن میزان انعطاف پذیری روانشناختی شخص مبتلا به این اختلال تاکید می شود و فرض می شود افزایش میزان انعطاف پذیری روانشناختی به کمک افزایش برخی از فرایندهای روانشناختی مانند ارتباط با لحظه ی حاضر ، پذیرش ، توجه به ارزش ها ، انجام فعالیتهای متعهدانه و جلوگیری از چسبندگی شناختی قابل انجام می باشد

فرایند درمان ACT برای درمان اختلال وسواسی- اجباری به این صورت می باشد که ابتدا در طی گفتگویی بین درمانگر و بیمار مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری راههای مختلفی که وی برای مقابله با این اختلال بکار برده است مورد ارزیابی قرار می گیرد. هدف اصلی درمان ACTدر جلسات اولیه روشن ساختن میزان کوششهای بیمار برای کنترل و یا فرونشانی افکار مزاحم است و در جلسات بعدی درمان از انواع فرایندها برای افزایش میزان انعطاف پذیری روان شناختی شخص مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری (مانند تشویق بیمار مبتلا به اختلال وسواسی – اجباری برای ارتباط بیشتر با لحظه ی حاضر ، پذیرش افکار وسواسی ، نگاه کردن به افکار وسواسی به مانند نوعی افکار مزاحم ، توجه بیشتر به ارزش های زندگی و انجام فعالیتهای مختلف در کنار تجربه ی افکار وسواسی ) استفاده می شود . همچینن در جریان اجرای درمان ACT برای درمان اختلال وسواسی-اجباری از استعاره ها نیز استفاده ی زیادی می گردد .یکی از علل استفاده ی زیاد از استعاره هاتسهیل و یا آسان نمودن جریان آگاهی بیمار می باشد. یکی از استعاره هایی که در جریان درمان اختلال وسواسی- اجباری استفاده می شود استعاره ی شخص در درون گودال ( Person in the hole)نامیده می شود و به کمک این استعاره شخص تصور می کند که در درون یک گودال افتاده است و به کمک یک بیلی که دارد می خواهد خود را از آن گودال نجات دهد و در این استعاره گودال به عنوان افکار وسواسی تصور می شود و بیل به عنوان اعمال وسواسی تصور می شود و در مدل روان درمانی ACT فرض بر این است که بیان چینن استعاره ای می تواند پوچی مبارزه با افکار وسواسی را در مبتلایان به اختلال وسواسی- اجباری روشن نماید.یکی دیگر از ابزارهایی که در مدل روان درمانی ACT در جریان درمان اختلال وسواسی- اجباری استفاده می شود مهارتهای ذهن آگاهی (Mindfulness) است که به بیماران مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری آموزش داده می شود. آموزش این مهارتها به مبتلایان به اختلال وسواسی- اجباری این فرصت را به آنان می دهد که با لحظه ی حاضر ارتباط بیشتری پیدا نمایند و در نتیجه بهتر بتوانند افکار مزاحم خود را تجربه نمایند. در جریان اجرای روان درمانی ACT بسیاری مهارتهای ذهن آگاهی به مبتلایان اختلال وسواسی – اجباری آموزش داده می شود از جمله ی این مهارتها می توان به مهارت مربوط به تنفس عمیق و مهارت تصور نمودن هر فکر، هیجان و تجربه ی جسمی به عنوان اتومبیل هایی که در یک صف حرکت می کنند اشاره نمود. همچینن در جریان اجرای مدل روان درمانی ACT از روش مواجهه به صورت ساختار یافته یا طرح ریزی شده استفاده نمی شود بلکه در این مدل بیماران مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری تشویق می شوند که در کنار آموختن بسیاری از مهارتها با محرکهای ترس زا یا اضطراب زا ی خود نیز روبرو شوند.

منابع

Abramowitz.(2017).The wiley handbook of obsessive-compulsive disorder.New

York:wiley&sons inc.

Flaxman.P.(2011). Acceptance and commitment therapy. Sussex : Routeldge press

Hofman.S.(2013). The wiley handbook of cognitive – behavioral therapy.New York: wiley &sons inc

Sookman.D.(2015).Specialized cognitive – behavioral therapy for obsessive- compulsive disorder. New York:Routledge publisher

نوشته شده توسط دکتر حسین لطفی نیا (متخصص روانشناسی بالینی)

استفاده از مطالب نوشته شده در این مقاله به شرط ذکر نام نویسنده و آدرس سایت بلامانع است

آدرس دفتر روانشناسی دکتر حسین لطفی نیا ( متخصص روان شناسی بالینی ): تبریز ، خیابان 17 شهریور جدید ، حدفاصل خیابانهای طالقانی و ارتش ، ساختمان سینا ، طبقه ی هفتم

شماره تلفن: 04135559866

1401/09/18

بازدیدها: 145